老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识（2018版） 发布机构：北京协和医院相关科室专家
我国已进入老龄化社会，老年患者疾病如肿瘤、骨折、 严重骨性关节炎等，使手术更加普遍。由于老年患者衰老 (aging) 、 共病 ( 同时患２ 种以上慢性病，multiple chronic conditions MCC、衰弱 (frailty) 等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围手术期风险、 减少并发症、 维护术后功能状态，成为重点关注的问题。 当前，外科手术已发展为一个多学科协作的临床实践，如加速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS) 工作模式2016年的 « 中国ERAS 围手术期管理专家共识» ，从多学科角度对外科手术进行了优化。美国老年医学会 (American Geriatrics Society ，AGS) 和美国外科医生协会 (American College of surgeons ，ACS) 在2012年联合颁布了 “ 老年手术患者最佳术前评估专家指导意见” ，并在2015年更新为 “ 老年患者围手术期管理指南” ，指南指出老年人具有更多的老年问题/ 老年综合征 (geriatric problems/geriatric syndromes) 及较大个体差异，需要包括手术科室、 老年医学科、 麻醉科、 内科、 物理医学康复科、 营养科、 上海便宜又好玩的地方
药剂科等组成跨学科团队(interdisciplinary geriatric team)，进行综合评估和全人、 个体化、 连续性的管理。基于该指南，中华医学会老年医学分会于2015年颁布了 « 老年患者术前评估中国专家建议»。为了更好地达成共识，略去难以执行的条目，明确团队内部流程和责任归属，北京协和医院老年医学科、 麻醉科联合相关手术科室及重症医学科，依据既往麻醉科术前评估门诊及老年医学科对高风险老年患者术前评估会诊4年的实际工作经验，参考上述指南，共同撰写了本共识如下。
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制定手术目标及决策
制定手术目标及决策不应只看手术是否能够某种疾病和近期预后，更要考量患者预期生存时间以及有无MCC，即从全人考虑。手术是否获益要看远期结局，如可否延长患者健康预期寿命、 维持患者术前功能状态、 避免手术带来生活依赖和生活质量下降。手术需在评估并客观详实将问题告知患方后 ( 表1) 由医患双方共同决策。手术不良结局的高风险因素包括认知功能损害、 躯体功能依赖、 营养不良及衰弱。只有手术与目标一致，方继续进行后续的手术风险评估与管理。
表1 老年患者手术决策时需要评估的问题
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术前评估及管理
国际上常将老年综合评估 (comprehensive geriatric assessment，CGA) 用于老年患者的术前评估。目的是发现潜在风险，通过积极干预以规避或降低风险。值得一提的是，尽管老年患者常伴有MCC，但对于稳定的慢性病并不需要额外干预，术前仅需将其 “ 最佳化” 而非彻底 “ 纠正”。如稳定的冠状动脉粥样硬化性心脏病、 慢性代偿性心力衰竭、 控制良好的房颤、 慢性肾功能不全等，通过病史、 症状、 简单检查即可了解疾病情况，无需进
行过多检查和干预。对于特殊的术前检查，只有当该检查结果有助于鉴别诊断或可能会对围手术期策略产生影响时才考虑。老年手术患者最佳术前评估条目及责任者见表2，后续手术团队可依据此条目进行有效干预及再评估。
表2 老年患者最佳术前评估清单
2.1 认知能力
很多老年患者在术前可能已经有认知功能下降却未被识别，术后容易出现谵妄，可询问家属，采用Mini-Cog或MMSE等工具进行筛查。对于有认知功能下降者应采取预防谵妄措施，并向家属说明。
2.2 抑郁
很多老年患者处于抑郁状态，可导致焦虑、 失眠、 营养不足，增加谵妄风险，需要干预。可通过PHQ-2初筛继而选择GDS-15、PHQ-9、SDS 或HAD等抑郁筛查量表进行进一步评估。
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2.3 谵妄
术后谵妄与不良预后有关，风险因素包括：(1) 年龄因素 (≥７０ 岁) ；(2) 老年问题：认知功能下降/痴呆、 疼痛、 抑郁、 酗酒/ 戒酒、 睡眠剥夺、 营养不良、 尿潴留、 便秘；(3)
疾病相关：MCC、 严重疾病、 肾功能不全、 贫血、 低氧、 脱水、 电解质紊乱；(4) 功能障碍：失能、 制动 ( 导尿管/ 输液管、 约束带等) 、 视力或听力损害；(5) 药物因素：多重用药特别是精神类药物 ( 如苯二氮卓类、 抗胆碱能类或抗组胺类药物)。AGS和中华医学会老年医学分会的术后谵妄干预指南均强调通过跨学科团队，采取综合干预措施 预防谵妄最重要。
认知能力下降、 抑郁、 谵妄中2种或3种情况共存者，可请老年精神心理专科医师会诊，共同干预。
2.4 营养状态
建议采用NRS2002筛查营养不良风险，有营养不良风险或已发生术前营养不良者 (NRS2002 ≥3分)，优先考虑口服营养制剂 (oral nutritional supplement，ONS)。注意有无呛咳及吸入风险，营养干预初始阶段应警惕再喂养综合征，对于营养不良高风险、老年及疾病相关营养不良、 腹部大手术患者，应考虑术前营养支持2周以上。ERAS中营养相关内容见表3。
表3 加强康复外科营养相关内容
2.5 功能状态和跌倒风险
老年患者的功能状态与其生活自理能力、 生活质量直接相关，骨科手术目的多为恢复或改善功能状态。因此，评估功能状态、 步态、 判断跌倒风险，有助于判断手术获益程度，决定术后康复锻炼方式，并采取预防跌倒和坠床的措施。
2.6 衰弱
衰弱反映了老年患者的生理储备能力下降、 不足以对抗应激状态，是健康曲线由健壮至失能甚至死亡之间的一个阶段。衰弱患者在围手术期更容易发生各种不良事件 （如心脑血管意外、 感染、 血栓、 谵妄等)，是手术不良并发症的首位独立风险因素。对于衰弱老年患者，非急症择期手术是否有必要进行需充分考虑利弊和相关风险。建议通过CGA及团队干预，预防潜在不良事件，以保证安全转诊。
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