老年人旅游报名表及免责书样本

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老年人旅游报名表及免责书样本

 

老 年 人 旅 游 报 名 表

姓    名		性  別	男		年  齡	岁
出发时间		线路			人数
单位或住址
			身份证码
直系亲属联系	联系人姓名：		关系：		：
1、离休证  2、老人优惠证 3、军人证    4、残疾证  5、70岁以上老人  6、其他
本人身健康狀況：（请客人在符合的情況下画“√”)
肝炎史		结核史		传染病史		肿瘤史
高血压		心血管史		溃肠病		糖尿病
慢性气管炎		肾炎		过敏史		吸烟史
其它病史（必須填写）：
血  压：
内 科	心：	肺：	温州市地图 外 科	淋巴腺：	甲状腺：
	肝：	脾：		肛肠：	前列腺：
眼科：	视力：			脊柱：	四肢：
耳：	鼻：			乳腺：	泌尿生殖系统：
喉：
其他疾病： 是否患有“精神病”史（必须填写）：
最后一次体检的时间及地点：
您下一次想去旅行的地点：

家属意见：
其他及意见：
承 诺 书     本人身体状况良好，适宜并自愿参加____________________________组织的旅游活动，在旅游活动过程中如因个人疾病、健康状况、故意或重大过失而造成的伤亡事故、因此产生的医疗费用及相关的各项费用均由本人自行承担；因意外造成的伤亡事故，由本人或者继承人按照我国《旅游意外保险条列》依法向保险公司进行理赔__________________________有义务协助理赔。      子女签字：                                      游客签字：                   沙特王储萨勒曼  户外游乐场最新游乐设备         年    月     日
						河南省行政区划图

承 诺 函

本人报名参加了贵司组织的【                        】旅游团，定于【    】年【  】月【  】日出

发，【    】年【  】月【  】日返回，行程共计【  】日。

对于行程中的注意事项贵社工作人员已如实详尽地向本人告知，本人完全理解。鉴于本人已是70岁以上（含70岁）高龄人，特向贵社郑重承诺如下：

1、本人了解自已的身体状况，适合参加此旅游团；本人能够完成旅游团全部行程。

2、如本人没有按贵司要求如实告知相关情况，本人承担因此而产生的全部责任以及发生的全部费用，并承担给旅行社造成的损失赔偿责任。

3、在旅游过程中，相应景点或相应活动禁止高龄人参加的，本人放弃参加的权利；对高龄人参加有限制的，本人遵守相关制度，若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。

4、在旅游过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成行程，或需要贵公司协助提前返回的情况，本人承担全部责任以及发生的全部费用。

5、我社已为客人代购中华联合保险，70波多黎各国旗岁以上（含70岁）高龄老人。 对于70周岁情况承

保的，只承担意外伤害保险，按正常购买30万元/人的意外保险，70岁以上的保险公司只承担一半15万元/人，对于急性病不承担保险责任。

以上承诺内容是本人的真实意思表示。对于本承诺函的各项条款，贵司工作人员已充分告之本人相关含义，本人已阅读并完全理解各项条款的意思。若发生纠纷，以本承诺函中本人的承诺为准。两个人去普吉岛1万够吗

      特此承诺!

                     

              承诺人（本人亲笔签名确认）：

           

            直系亲属（签字认可）：

            日期：  年  月  日

本文发布于:2023-06-25 23:48:37，感谢您对本站的认可！

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