韩欢;瞿晓娴;包怡榕;全思洁;应豪
【摘 要】目的 探讨在早产高危人中放置宫颈托对妊娠结局的影响.方法 回顾性分析自2014年8月-2015年7月期间同济大学附属第一妇婴保健院放置宫颈托的16例患者的临床资料,并对其手术情况、术后并发症、妊娠结局、新生儿情况进行分析.结果 宫颈托放置手术时间5～ 13 min,中位数为9min、术中无出血、无需抗感染,术后16例患者均未主诉取放宫颈托时有疼痛感,1例阴道排液增多.放置宫颈托孕周19.2～27.0周,中位数为23.9周;分娩孕周为21.4～39.3周,中位数为36.3周;延长孕周4d～18周,中位数为10.7周.共孕18例胎儿,其中1例流产,余17例新生儿存活,存活新生儿出生体质量810～3 910 g,中位数为2 828 g,其中12例≥2 500 g;其出生后1 min的Apgar评分5～ 10分,中位数为9分,其中仅3例发生轻度窒息.结论 宫颈托操作便捷,不良反应较少,可减少母体创伤,延长早产高危人的孕周,优化新生儿结局. 【期刊名称】《同济大学学报（医学版）》
【年(卷),期】2019(040)004
【总页数】荆州5页(P484-488)
【关键词】宫颈托;放置孕周;早产;不良反应;妊娠结局
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【作 者】韩欢;瞿晓娴;包怡榕;全思洁;应豪
重庆旅游攻略三日游路线安排【作者单位】同济大学附属第一妇婴保健院产科,上海201204;同济大学附属第一妇婴保健院产科,上海201204;同济大学附属第一妇婴保健院产科,上海201204;同济大学附属第一妇婴保健院产科,上海201204;同济大学附属第一妇婴保健院产科,上海201204
【正文语种】中 文
【中图分类】R714.21
早产是指孕妇在妊娠满28周至不满37足周间发生分娩，在此期间娩出的胎儿即早产儿。由于早产儿具有高发病率及高死亡率，给家庭和社会带来巨大的压力和经济负担。目前早产主要防治手段包括宫颈环扎术、特殊类型孕激素等，近年来，宫颈托放置术作为一项新兴干预措施渐被关注，操作是否便捷、是否能改善新生儿结局、是否能减少母体不良反应成
为妇产科医生普遍关心的问题。本研究对在孕中期放置宫颈托预防早产的临床效果进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共收集2014年8月—2015年7月在同济大学附属第一妇婴保健院产科行宫颈托放置术16例患者，包括13例既往至少1次孕中期流产或早产史的患者及3例孕中期宫颈长度≤25mm的患者，本研究经医院伦理委员会审批通过[2014伦审第(37)号]。纳入标准: 患者有主观意愿且经行政谈话签署手术知情同意书；剔除标准: 死胎、严重胎儿畸形、严重双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)或严重的胎儿宫内生长受限(fetal growth restriction, FGR)，规律宫缩或胎膜早破者不行宫颈托放置术。16例孕妇年龄27～40岁，中位数为33岁，既往均无宫颈手术史；其中1例(5.9%)有3次孕中期流产/早产史，8例(47.1%)有2次孕中期流产/早产史，4例(23.5%)有1次孕中期流产/早产史，余3例(17.6%)既往无孕中期流产/早产史，但孕期随访宫颈长度≤25mm；单胎14例，双胎2例，共分娩新生儿18例；放置宫颈托孕周为19.2～27.0周，中位数为23.9周，见表1；术前宫颈长度0～26高淳老街一日游攻略
mm，中位数为15mm，其中10例合并不同程度宫颈内外口的分离，3例宫颈有效长度为0mm。
1.2 手术方法
宫颈托放置前确认患者未合并感染，若阴道分泌物培养阳性则推迟至治愈后手术，本研究使用的是用软硅胶制作的圆锥形Arabin宫颈托，宫颈托的近端内径分为32、35mm，远端内径分为65、70mm，高度分为17、21、25、30mm。不同型号的宫颈托适用于不同孕妇，术前行无菌窥器检查宫颈并选择合适的型号[1]。术中轻柔地将宫颈托置于阴道内，并尽可能高而紧的将其固定在宫颈周围，术毕再次窥器检查确认宫颈托置放于宫颈处，确保小的内径包绕宫颈周围[2]。如无任何不适主诉或症状，孕37周左右取出宫颈托。
中国旅行1.3 观察指标
宫颈托放置术中情况、术后随访阴道分泌物培养、血常规、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、妊娠结局及新生儿情况如分娩孕周、出生体质量、Apgar评分等。
1.4 统计学处理
本研究采用Epidata软件录入调查问卷、SPSS 16.0软件进行数据分析，计量资料描述用中位数表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 手术情况及术后并发症
放置宫颈托的手术时间为5～13min，中位数9min，无需麻醉，术中无阴道出血及宫颈裂伤。术后有2例患者出现少许阴道出血，经药物抑制宫缩3d后好转，1例患者出现阴道排液增多，见表1。16例孕妇均无排尿困难，未发生因不适需重新调整宫颈托位置或因无法耐受需取出宫颈托的情况。宫颈托放置术后无需使用抗生素，住院期间无发生宫内感染患者。
2.2 新生儿结局
16例患者分娩孕周为21.4～39.3周，中位数为36.3周，延长孕周4d～18周，中位数10.7周，其中6例患者妊娠至足月分娩，13例患者分娩孕周≥28周；共孕18例胎儿，其中1例流产，余17例新生儿存活，存活新生儿出生体质量810～3910g，中位数为2828g，其中12例
≥2500g；其出生后1min的Apgar评分5～10分，中位数为9分，其中仅3例发生轻度窒息，经复苏后其出生后5min的Apgar评分8～10分，中位数为10分，见表1。
表1 16例宫颈托放置者临床资料及母婴结局Tab.1 Clinical data and maternal and neonatal outcomes of 16 cases患者编号早产及孕中期流产次数单胎/双胎放置宫颈托孕周/周分娩孕周/周延长孕周/周术后有无阴道出血术后有无阴道排液增多术前分泌物术后分泌物胎膜早破/周分娩方式新生儿是否存活新生儿出生体质量/g1min Apgar评分5minApgar评分10单胎22.536.614.1无有阳性a,b阴性36+6剖是3560101020单胎2627.51.5有无阴性阴性/顺是9358930双胎2637.511.5无无阴性阴性/剖是F1: 2500F2: 2730F1: 10F2: 9F1: 10F2: 941单胎20.538.518无无阴性阴性/剖是3380101051单胎22.536.614.1无无阴性阴性/剖是298551061单胎26.339.313无无阴性阴性/剖是3910101071双胎24.337.413.1无无阴性阴性/顺是F1: 2935F2: 2945F1: 10F2: 9F1: 10F2: 1082单胎23.434.411无无阴性阴性/顺是257091092单胎2225.13.1无无阴性阴性24+4顺是81058102单胎23.138.315.2无无阴性阳性a38+2顺是30951010112单胎2728.41.4无无阳性a阴性/剖是113099122单胎26.636.49.5有无阴性阳性c/顺是29251010132单胎26.536.29.4无无阳性a阳性a/剖是232589142单胎20.229.39.1无无阴性阳性d/剖是165058152单胎25.436.110.4无无阴性阴性/剖是2950101
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0163单胎19.221.42.2无无阳性a阴性21+4流否39000中位数23.936.310.72828910
a: 解脲支原体；b: 细菌性阴道病；c: 霉菌；d: 粪肠球菌
3 讨 论
3.1 宫颈托对妊娠结局的影响
宫颈托用于早产的防治已数十年，近期开始被研究用于宫颈环扎术及孕激素的替代。Alfirevic等[3]行meta分析后发现既往早产史、本次妊娠宫颈缩短的单胎孕妇行孕激素、宫颈环扎术、宫颈托效果相似；宫颈托的作用机制可能与改变宫颈管倾斜的角度，减轻宫颈内口的承重及负荷有关。Goya等[4]的大样本随机对照研究结果显示，宫颈托组平均分娩孕周为(37.3±2)周，优于对照组为(34.9±4)周，放置宫颈托组34周前的分娩率明显低于对照组(6% vs 27%；RR=0.18；95%CI: 0.08～0.37)，新生儿出生体质量<2500g的比例显著降低(9% vs 29%；RR=0.23；95%CI: 0.12～0.43)总体新生儿不良结局发生率明显降低(3% vs 16%；RR=0.14；95%CI: 0.04～0.39)，且宫颈托组保胎药和糖皮质激素使用较期待组少。
与文献结论相似，本研究结果显示，宫颈托放置后分娩孕周中位数为36.3周，延长孕周中位数10.7周，其中11例(68.8%)的患者分娩孕周≥34周，所分娩18例新生儿中12例(66.7%)≥2500g，除1例流产儿外，其余17例新生儿均存活，可见宫颈托对于延长分娩孕周及改善新生儿结局有重要意义。
3.2 宫颈托放置后的不良反应
多数研究认为宫颈托放置后的不良反应主要为取放宫颈托时的疼痛感[5]及阴道排液增多。Arabin等[6]研究显示，25%的患者主诉有疼痛感，放置时平均疼痛评分5分(0～10分)，取出时6分；本研究中16例患者均未主诉取放宫颈托时有疼痛感。Goya等[4]的研究发现所有宫颈托组孕妇均有阴道排液增多，可能是异物刺激所致，宫颈托的放置不增加胎膜早破的风险。但也有文献报道大概15%～20%放置宫颈托的孕妇阴道排液增多，需行进一步检查排除感染或胎膜早破[7]，2016年，Nicolaides等[8]的随机对照试验证实，患者是否放置宫颈托对实际阴道感染风险差异无统计学意义，但宫颈托长时间的放置是否会改变阴道微生物环境而导致母体远期并发症尚不明确。本研究中对术后阴道分泌物监测结果显示，阴道排液增多的患者术后阴道分泌物培养阴性，亦未发现合并其他感染指标异常。有4例患者术
后阴道分泌物培养结果异常，其中2例解脲支原体感染，1例霉菌感染、1例粪肠球菌感染，是否与放置宫颈托有关尚不明确，但未影响患者继续妊娠。16例患者中有4例首发症状为胎膜早破，其中足月前胎膜早破3例，术后阴道分泌物培养均为阴性，有2例术前曾合并解脲支原体和/或细菌性阴道病阳性，其中1例孕21+4周流产。该流产患者术后随访血象未及明显异常，阴道分泌物培养阴性，但流产胎盘病理提示妊娠中期胎盘伴炎症，故不除外隐匿感染所致胎膜早破流产。
