泉州旅行社旅游团报价全国发生的取环死亡案例分析
1、（1）简要案情
某女,55 岁。2005年11月29日体检时发现宫内节育环未摘,因门诊取环未成功,而行静脉麻醉下无痛宫腔镜下取环手术,术中心跳骤停,抢救无效死亡。既往无患病史。患者家属怀疑医疗过错造成患者死亡,而产生医患纠纷。 黄山周边有什么好玩的景点(2)临床经过
术前查体:一般状况良好,生命体征平稳,常规实验室检查未见异常。心电图检查2005 - 11 - 22)示:窦性心律,心电轴轻度左偏,STT改变ST V2~V6下移≥0.05mv,T V2双向,V3略低平)。妇科检查无特殊。
手术过程: 17:45给予心电监护、吸氧,以静安100mg 缓慢静脉推注,入睡后行宫腔镜下取环术,术中间断静推静安维持,总量约300mg,SpO,、ECG、Bp、呼吸监护﹐各项指标均正常﹑稳定。子宫后位,大小正常。常规消毒,探宫腔6.5cm,镜下见宫颈正常。逐号扩张宫口6.5号,放入宫腔镜,见宫腔内金属节育器位于宫底,已断裂。子宫内膜呈粉﹐薄，无息肉样增生,无息肉。
无子宫肌瘤﹐无子宫纵膈,无宫腔粘连,输卵管口未查。取出宫腔镜,取环钩取出金属环1枚。再次置入宫腔镜﹐未见节育器残留。18∶45手术即将结束时心电监护发现患者心跳停止,立即取出宫腔镜,行心肺复苏不成功,抢救无效死亡。
（3）尸体检验
死后6天行系统尸体解剖。脑重1370g,脑膜血管轻度充血﹐脑沟、回清晰,双侧大脑半球及小脑半球对称,脑干未见变形,脑基底动脉未见明显异常。双肺胸膜可见出血斑,双肺不重,切面水肿,淤血。心脏大小、重量正常。左室壁厚1.4cm,右室壁厚0.2cm，室间隔厚1.3cm。心瓣膜周径:三尖瓣11.5cm;二尖10.2 cm;主动脉瓣6.7 cm;肺动脉瓣8.5cm。二尖瓣、三尖瓣瓣膜均有轻度增厚。冠状动脉开口通畅，各分支未见明显管腔狭窄。肝、胆囊、脾、胰、肾、肾上腺﹑膀胱、胃、肠未见特异性改变。子宫未见破损,双附件外观正常。 （4）组织病理检验
HE染,光学显微镜下观察﹐脑组织未见著变，脑小动脉轻度硬化。心肌细胞褐素颗粒,间质淤血、水肿,室间膈小灶状淋巴细胞浸润,左室及乳头肌肌纤维断裂、肌浆凝聚﹐小七宝古镇图片
血管周围纤维组织增生,间质内散在淋巴细胞。右室心肌脂肪浸润达2/3以上。房室结、希氏束多灶状淋巴细胞聚集,房室结间质纤维化,结细胞分隔成岛状,并见脂肪组织浸润,伴结细胞明显减少。间质静脉扩张样囊性变。房间膈心肌及心脏支架区灶性慢性炎细胞浸润图1,2,3 ),心肌间质充血。冠状动脉未见明显病变。肺、肝、肾﹑脾细小动脉轻度硬化,余未见明显异常。 病理主要诊断房室结、希氏束多灶状慢性炎，房室结间质纤维化,静脉扩张样囊性变,伴结细胞明显减少。房间膈心肌灶性慢性炎,心肌间质充血。左心室轻度肥厚。
2、讨论上海旅游攻略必玩的景点
判断医疗行为与患者死亡是否存在因果关系，首先应明确患者死亡原因。取环术中发生猝死罕见报道,本例尸检发现心脏传导系统多灶性慢性炎伴退变,左心室肥厚、右室心肌脂肪浸润、多脏器小动脉硬化等改变外,未发现致死性病变,也未见手术副损伤。传导系统炎症病变作为死亡原因显然不能成立,但此病变可诱发猝死的发生。 据国内心源性猝死案例研究报道，有学者对1017例猝死案例进行死因统计,发现心源性猝死
约400余例,其中心传导系统异常猝死占2.6%0。此后,宋一璇等2对120例心源性猝死死因研究发现54例(占45% )与传导系统明显病变有关,认定为猝死原因,其中25例占46.2% )为传导系统炎症性病变。姚青松等R对32例心源性猝死的心传导系统进行组织病理学观察,发现11例(占30% )为传导系统病变猝死。王雷等4对178例心源性猝死进行的组织病理学研究中,认定24.7%是传导系统病变,但以窦房结病变最多见。尽管,多年来的案例研究表明，心传导系统病变猝死的发生率有相当的差异,分析原因,可能与对心传导系统病变的认识程度、检查方法的规范性和可比性、以及研究案例的样本量大小等因素的影响有关。然而,毋庸置疑的是,心传导系统病变的检查与诊断已在心源性猝死的死因研究中日益受到关注。
心传导系统的生理机能是产生和传导心电冲动，使心脏保持正常的节律。传导系统炎症是心传导系统常见病变之一,主要表现为间质炎症性改变及实质变性、坏死及纤维化,部分有脂肪浸润”。当心传导系统炎症病变造成起搏功能衰竭或严重的传导障碍时,可导致严重的心功能障碍乃至猝死。
本例医疗纠纷争议的关键在于明确患者突然死亡是医疗过错所致,还是疾病性原因,有无手术禁忌或者手术适应症不良因素。患者术前身体检查及心电图检宣结果﹐提示具心功能状念
评估能够接受于术。尸检未发现患者有子宫穿孔破裂和手术副损伤等提示手术操作不当,并可能诱发猝死的原因,可以排除医疗过错参与死因。患者心电图ST段下移0.05mv,T波V2双向、V3略低平,尸检左心增厚，说明有心脏器质性基础疾病,分析死亡机理,可能在心传导系统病变基础上,因取环手术的刺激引发心源性猝死。
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本例通过尸检﹐解除了患者家属对医疗行为存在过错导致患者死亡的怀疑,有效化解了医患纠纷。另一方面,也提示在常规取环手术环节,应考虑到绝经期妇女自身病理生理特点,可能引发医疗意外,应予以警惕。
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