陕西省西安市莲湖路112号 710003
简介：本文通过作者在菲律宾世界卫生组织学习期间的实地考察，对菲律宾卫生事业进行了系统调研，并与我国的卫生事业进行对比思考，主要从控烟、分级诊疗和医药分离等当前卫生热点问题为切入口进行探讨，从他国的经验之处吸取有益的经验，从薄弱之处寻启示和对策，为解决当前看病难看病贵问题寻破题之法。
今年3月，世界卫生组织在菲律宾举办了为期半年的全球卫生事务培训项目。培训主要针对亚洲发展中国家的卫生行政人员，目的是让大家学习更加先进的国际化卫生工作理念，相互交流本国有益的工作经验，从而提升从事卫生工作的实践能力。 作为一名年轻的医卫干部，一名农工党员，经过省卫计委、国家卫计委和世卫组织的层层严格选拔考核，我有幸作为中国七名学员之一，远赴马尼拉参加了这次学习研讨。六个月的培训，学习紧张而丰富，感受深刻也沉重。说深刻，是因为我们聆听了世卫专家的系统讲座，
对卫生国际合作、传染病防控、慢性病管理、抗菌素管控等业务工作有了更加深入的了解；与来自蒙古、老挝、越南、柬埔寨等国家的同仁一起交流，彼此都拓展了推进工作的新思路。讲沉重，是因为我们更加直观地看到，几乎所有发展中国家都在为发展卫生事业而努力，但受制于高额的资金投入、长期形成的体制惯性、以及宗教风俗等等原因，各国的工作中也都存在着这样那样的问题。如何破解难题，早日建成较高水准的医疗体系，让医疗资源更加均衡合理分配，让普通民众减轻医疗负担，卫生工作实在是任重而道远。
宾川鸡足山简介带着问题来学习，又身处异国他乡，我不自觉的便把菲律宾当成了一个卫生工作的解剖样本，学习中广泛查阅资料，闲暇时走访医院诊所，生活里处处留心观察，再和自己的工作进行对比反思，就是希望从他国的经验之处吸取有益的经验，从他国的薄弱之处寻启示和对策。 客观来讲，菲律宾的卫生工作确实算不上先进。从2002年的数据看，当年该国医疗保健支出为22亿美元，仅占所有政府开支的0.9％。全国有约1700瑞丽疫情家医院 ，其中约40％由政府经营，60%由私人经营，千人病床数仅为1.1张。除一次性用品外，当地极少生产医疗器械，专业设备几乎全部依赖进口。不少医院从不对死亡患者做病因登记分析，大部分地区甚至
没有日常的药物使用记录。特别令人费解的是，我在搜寻资料时发现，菲国官方提供的最新卫生数据就停留在2002年，其卫生部官员也坦承，他们近十几年再未做过详尽的统计调查。综合种种，管中窥豹，其卫生工作整体水平可见一斑。
医卫工作是一项复杂的系统工程，水平高低受多种因素影响，菲律宾的医疗状况如此，我想大概是受到了三个方面的直接制约。一是地理条件复杂。该国国土面积仅有30万平方公里，却划分了79个省，包含7000多个岛屿，而吕宋岛、棉兰老岛、萨马岛等11个主要岛屿占全国面积的96%，绝大多数岛屿偏远，居民很难获得较好的医疗资源。二是人口过度膨胀。人口与医疗水平往往呈反比关系。由于80%的菲律宾人信奉天主教，而天主教反对避孕和堕胎，政府难以推行人口控制措施。该国人口增长率多年位居亚洲第一，去年人口突破了一亿大关，首都马尼拉已成为世界上人口最为稠密的地区之一。马尼拉一所名为Fabella的公立医院，今年竟出现了4-5个产妇同时挤在一张病床的状况。三是经济持续衰退。二战后的1950年代至1970年代之间，菲律宾曾是与日本、缅甸等量的亚洲最富有国家之一，世卫组织把西太区总部设在这里就因缘于此。但由于种种原因，近几十年该国经济大幅下滑，去年GDP为2782亿美元，仅相当于中国的四十分之一，已被世界银行评级为中低收入国家。对于需要巨大资金投入的医疗工作来说，这无异于雪上加霜。
仅从宏观层面看，菲律宾的医疗工作似乎真的乏善可陈，很难想象当地民众实际接受的到底是什么样的医疗服务。毕竟就医看病是人类生存最基本的保障，在任何国家都无法忽略和回避。深入实地走访之后，我惊奇地发现，他们的医疗资源虽相对匮乏，工作实践却很有特，诊疗水平虽有待提升，医患关系却十分和谐，不少做法还真是值得我们借鉴学习。
兴仁天气预报超大力度征收“罪恶税”，用不健康的钱做健康的事
如果要评选一种让人又爱又恨的消费品，烟草绝对会名列第一。一方面它极度损害国民健康，会直接或间接引发呼吸、消化、血液等多个方面的恶性疾病。另一方面它又为财政收入提供了很强的支撑，关联的产业链条更直接供养了大批从业人员。如何能在“爱”“恨”之中到平衡点，各国政府都绞尽了脑汁。
菲律宾是举世闻名的烟草大国，盛产雪茄的吕宋岛更与古巴的哈瓦那齐名。菲律宾的抽烟率高居亚洲国家之首，每五人中就有一人每天抽烟超过15支。在大街上你会发现菲律宾烟草售卖方式很奇特，不仅能以“包”或“条”为单位买卖，很多摊贩还会拆开包装一支一支来售卖。菲律宾的同行告诉我，这不仅是因为国民的收入不高，还因为国家从2013年起，针对
烟草和酒类商品出台了征收“罪恶税”的法案。
根据法案，菲律宾香烟售价从每包26比索（约4块人民币）直接翻倍到52比索（约野三坡好玩吗8块人民币），达到了世界卫生组织要求的烟草税收为售价60%的标准。而由此增收的每年300亿比索税收，15%用于补贴烟农，65%用于全民医保计划，剩余的20%用于加强全国基本医疗卫生建设。措施执行以来，效果十分明显。
以课重税方式控烟是全世界普遍采取的做法，也是最有效的方式，但如菲律宾这样推行售价翻倍上涨，并将税增绝大部分直接用于医疗事业，还是非常罕见的。
今年5月，我国也出台了的新烟草税率，卷烟批发环节消费税率从5%上调至11%，每支烟还加征0.005元的从量税，即每包涨0.1元。传导在零售环节，大致是原来每包10元以下的卷烟涨了0.5元，10以上20元以下的涨了1元，20元以上的涨了2元。按此来算，卷烟零售价只上涨了10%，高端卷烟甚至还达不到这一比例。身边抽烟的朋友都反映，并没有从这次提价中感觉到什么明显的购买压力。
当然，税率的调整是一件涉及全体国民的重大决策，需要综合方方面面的因素来考量，控
烟工作也不仅仅是提税一条渠道。党的十八大后，新一届中央政府高度关注控烟工作，不仅出台了公共场所的禁烟令，还以中办、国办的名义，高规格印发了要求领导干部带头禁烟的通知。在此基础上，如果我们能把烟草征税的步子迈得更大一些，把增收部分给卫生工作多划拨一些，国民的健康水平一定得到新的提升。
医师自由执业加医药分离，努力缓解看病难和看病贵
在菲律宾医疗机构调研有一个非常突出的感受：虽然他们的医疗条件不算先进，但医生细致耐心、服务态度很好，患者也非常信任和尊敬医务人员。和他们谈及中国出现了医患关系紧张的现象，所有人都觉得不可思议。
其实，中国人对于医生自古都是非常尊重的，扁鹊、华佗的故事代代相传，悬壶济世的典故史书屡见。可为什么偏偏到了文明高度发达、医疗水平不断提升的今天，人们反而会不信任医生、对不满意呢？我想，除了极个别人的偏执情绪以及媒体对负面的过度放大之外，最主要的原因还是来自于“看病难”和“看病贵”问题。
看病难，在众眼里，最直接的表现是挂不上号，或者挂上了，还会出现“排队三小时、看
病三分钟”的状况。从心理学角度看，任何人在经过漫长等待之后都会出现焦躁的情绪，尤其是看病的等待中还往往伴随着较大的痛苦。这时如果诊疗费用再超出患者的心理预期，摩擦便很容易出现。
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菲律宾很早就开始推行分级诊疗制度，而且分级有两个层次。一个是基层与上级医院的分流，小病无需向大医院集中；一个是公立与私立医院的分流，公立保基本、私立优服务，患者可以有多种选择。更重要的是，菲律宾实行了医师的自由执业制度，获得执业资格的医生可以自主选择执业方式和执业机构，有选择个体行医、合伙行医或者受聘于医院行医的自由，从而有效盘活了医师资源。
当前，陕西、四川、湖北、浙江等多个省份都已启动了分级诊疗制度，但执行起来仍有一定困难，但从卫生管理的角度看，这种问题本不应发生。经过多年发展，我国各级医疗机构已日臻完善，不少县级医院甚至拥有了上千万的先进诊疗设备，完全可以解决当地众正常的就医需要。但因为基层缺乏好的大夫，老百姓享受不到优质的医疗服务，从而导致大医院人满为患、一号难求，而基层医疗机构和一些小医院却门可罗雀、难以维持的结构性矛盾。因此医师的多点执业势在必行，以陕西为例，我省宝鸡市从青年旅行社2011年起就对多点执
业进行了大胆尝试，2014年出台了《宝鸡市医师多点执业管理办法》，鼓励高水平医生到基层行医，目前已经有400余人开展多点执业工作。如果此项工作能在全省全面铺开，将会更好的充实基层医院力量，让众在小医院也能到好医生、治好疑难病。这不仅能够充分发挥医疗硬件资源的作用，还能有效缓解医患关系的风险，完全值得尝试。
看病贵的问题在菲律宾同样存在，主要是因为医疗设备和药品过于依赖进口、成本较高，以及医保体系有待完善等原因，但他们在医药分离方面却做的十分彻底。菲国医院往往不设门诊药房，只设住院部药房，门诊病人凭医师处方，可以自主选择社会药店购药，医院通过医疗技术收取医疗服务费用维持医院运行和盈利，药品的收入只占医院收入的很小的一部分。这种模式消除了医师促销药品的利益驱动，很大程度上降低了垄断造成的药品溢价和药品贿赂等问题的发生几率。
从长远来看，在我国开展“医药分离”势在必行。但限于长期“以药养医”形成的顽固体制惯性，药品利润已经成为医院生存和发展的重要来源，在医疗服务成本普遍较低的情况下，急迫实行“医药分开”，也会令医院承受很大的经济压力，影响其生存和发展。开展这一工作，必须做出系统化的制度安排，循序渐进予以推动。首先要剥离门诊药房，降低医院的
运行成本；其次引入药品价格市场化竞争，降低药价；再次适当调整医疗服务价格，体现医护人员医疗水平的价值。对政府来说，这样可以不增加对公立医院的补偿费用，减轻财政压力；对医院来说，可以优化医院收入结构，维持正常运行；对医生来说，可以保证收入不降低，同时调动其提高业务水平的积极性；对患者来说，既减少了药费支出，又能享受更好的医疗服务。一举四得，何乐而不为呢？
