看图识四病
躯干部散在红和淡褐斑块，边界清楚
中央稍萎缩，表面少许鳞屑
一、病史
患者 女 62岁。
主诉：面、颈、躯干、四肢起皮疹，伴轻度瘙痒8年。
现病史：患者8年前发现腹部一拇指甲大小的红斑伴轻度瘙痒，未经皮疹逐渐扩大并延及后背、四肢。近3年皮疹发展到面、颈部，1个月前在当地医院行病理检查未明确诊断，遂来我科就诊。发病过程中无发热、关节痛等症状，自觉皮疹处出汗少。
既往史：既往体健，否认其它病史。务农，5年前迁居内蒙呼和浩特市。
体格检查：一般情况良好，心、肺、腹未见异常。
皮肤科检查惠州千万不能碰的十大楼盘：面、颈、躯干、四肢散在红和淡褐斑块，2×3cm～10×18cm大小，边界清楚，中央稍萎缩，表面少许鳞屑。毛发正常，眉毛未见脱落。未触及粗大神经。患处触觉丧失，痛、温觉正常，无运动功能障碍。组胺试验：“三联反应”不完整。
取皮损作组织病理检查：表皮萎缩，皮突变平，真皮浅、中层可见结核样肉芽肿，神经周围可见淋巴、组织细胞浸润。抗酸染：阴性
二、诊断
诊断：麻风病(leprosy)。
诊断依据：
1．患者老年，慢性病程；
2．皮损特点：面颈、躯干、四肢散在红和淡褐斑块，边界清楚，中央稍萎缩，表面少许鳞屑；毛发正常，眉毛未见脱落；未触及粗大神经。
3．神经功能检查：患处触觉丧失，痛、温觉正常，无运动功能障碍。组胺试验：“三联反应”不完整
4．组织病理显示真皮浅中层可见结核样肉芽肿，神经周围可见淋巴、组织细胞浸润。抗酸染见右图。
左手背暗红疣状增生性斑块，有脓性、浆液性渗出液云南旅游职业学院
一、病史
患者 男，61岁
主诉：左手背皮损18年，逐渐加重。
现病史：18年前患者左手无名指因外伤而行截指术。2个月后，左手背出现一个黄豆大小皮疹，缓慢增大，渐累及整个左手背，逐渐出现破溃，有渗出，伴疼痛。曾诊断为“孢子丝 菌病” “着芽生菌病”，先后口服伊曲康唑、10%碘化钾、特比萘芬等，均无明显效果。发病以来无发热、乏力，食欲可，二便正常。
既往史：高血压9年，1996年患脑血栓，发现糖尿病1个月。否认结核病史。
山东七日游最佳攻略 体格检查：一般情况可，心、肺、腹未见异常。崀山风景名胜区图片
皮肤科检查：左手背9cm×10cm暗红疣状增生性斑块，上有脓性、浆液性渗出液，覆盖黄痂，有触痛。
实验室检查：血尿便常规正常，肝肾功能正常，血糖6.14mmol/L，胸片正常，皮损脓液培养、组织真菌镜检和培养，多次阴性。组织匀浆革兰染未见细菌、抗酸染阴性、培养无细菌生长、无结核菌生长。PPD试验阳性。
PCR扩增病损组织分枝杆菌16S rRNA基因，结果显示在电泳中呈现一条扩增条带，其大小与预期扩增片段1030bp相符, 并与人结核杆菌扩增出的条带处于同一位置。结核分枝杆菌复合物IS6110 PCR检测结果显示在电泳中呈现一条扩增条带，其大小与预期扩增片段123bp相符,并与人结核杆菌扩增出的条带处于同一位置。
组织病理：示表皮增生，真皮全层弥漫淋巴细胞、组织细胞为主浸润，有结核样肉芽肿表现，部分中央有干酪样坏死。PAS染阴性。
二、诊断
诊断:疣状皮肤结核(tuberculosis verrucosa cutis)。
诊断依据：
1.老年男性患者，慢性病程，有外伤史；
2.皮损特点：以疣状增生斑块为主；
3.组织病理学检查：表皮增生，真皮全层弥漫淋巴细胞、组织细胞为主浸润，呈结核样肉芽肿表现，部分中央有干酪样坏死；
4.PPD试验阳性；
5.PCR检测：皮损中结核杆菌基因阳性。
该患者由于一直误诊为着芽生菌病，口服抗真菌药物无效，故给予患者左手背病变切除游离植皮术，术中可见有脓性分泌物，完全切除左手背病变。术后伤口愈合良好。之后在左手小指掌关节处又出现类似改变，进行第2次手术切除植皮，伤口愈合良好, 同时口服抗结核药，随访半年无复发。
左拇指皮肤可见一隆起结节，淡黄
一、病史
患者 女，39岁。
主诉：左拇指皮损2周，双手、前臂皮疹1天。
现病史：2周前发现左拇指皮肤出现一绿豆大小紫红皮疹，微痒不痛，渐增大至指甲盖大小。于当地医院手术切开引流，无好转。1天前双手突然出现多数红皮疹，痒，迅速延及前臂。
既往史：患者从事挤奶工作，约1月前发现一奶牛乳房出红皮疹，未加注意。
体格检查：一般情况良好，心肺腹无异常。
皮肤科检查：左拇指皮肤可见一直径约1cm大小隆起结节，质硬，界清，无压痛，表面淡黄。双手、前臂多数米粒至黄豆大小红斑、丘疹，部分融合，呈多形红斑样。躯干、下肢未见皮疹，双肘、腋窝淋巴结不大。
组织病理：表皮角化过度、角化不全、棘细胞不规则增生，棘层上半部个别角质形成细胞坏死，可见气球状变性细胞，胞浆内嗜酸性包涵体，真皮浅层淋巴细胞、嗜酸性细胞浸润。
二、诊断
诊断：挤奶人结节(milker’s nodules)。
诊断依据：
1.患者中年女性，有病牛接触史；
2. 皮损特点：左拇指皮肤可见一小隆起结节。
3.组织病理：棘层上半部个别角质形成细胞坏死，可见气球状变性细胞，胞浆内嗜酸性包涵体。
三、
给予患者去氯羟嗪25 mg ，日服3次，百多邦、去炎松氯霉素乳膏外用。1周后，双手、前臂皮疹消退。轿子雪山天气
四、本病简述
挤奶人结节(milker’s nodules)是由副牛痘病毒引起，副牛痘病毒多在牛中传播，人与病牛接触而感染此病。也有报告非农场工人通过污染物、污染水而得挤奶人结节。故在诊断过程中，详细询问病史非常重要。潜伏期4～15天。好发于手、前臂等暴露部位。皮损典
型临床经过分六期，即斑丘疹期、靶期、急性渗出期、结节期、乳头状期、消退期。皮损一般不痛，全身症状轻。有些病人在结节出现的1～2周内，上下肢及颈部等处可出现丘疹、丘疱疹、荨麻疹、多形性红斑样皮疹。是一种毒性或变态反应表现，1～2周内可消退。
挤奶人结节病程6～8周，可自愈，不留瘢痕。给予一般处理及防治感染即可。
五、鉴别诊断
挤奶人结节很少见。多数病人是在结节期继发感染、疼痛时来就诊，易误诊。本病例就在当地医院误诊为一般脓肿，进行了切开引流，故应引起皮科医生的注意。
1.疖：是一种急性化脓性单个毛囊炎及毛囊周围感染。好发于面、颈、臂、腕、臀部和生殖器区域。为鲜红或暗红结节，表面发亮，紧张，自觉疼痛，压痛明显。之后，结节顶端发生脓疱或整个结节化脓变软，扪之有波动感，穿破后有脓液排出。早期可局部外敷鱼石脂软膏等，如疖中心坏死形成脓栓，则可夹出脓栓；如已形成脓肿有波动感时可切开引流。必要时系统应用敏感抗生素。
2.化脓性肉芽肿：是一种血管反应性增生性疾病。损害为单个鲜红或暗红高起的小结节，表面光滑或呈分叶状，基底缩窄成蒂状，常有领圈状边缘围绕在基底。有时表面糜烂，附有脓性渗出物或结痂，轻微损伤很易出血。起病前常有外伤史。采用手术切除、冷冻、或激光等。
上、下唇广泛糜烂，结痂
双股内侧紫红斑丘疹或斑块
双手掌融合红斑肿胀，表面有鳞屑
一、病史
患者 男， 39岁。
主诉：口腔、阴部糜烂2个月，泛发全身1个月，加重2周。
现病史：2个月前舌面、龟头、包皮、肛周出现红斑、肿胀、水疱、糜烂。1个月前， 双手足、腋窝、腹股沟和耳廓出现浮肿性红斑，并逐渐增多融合，口腔及眼结膜发红，分泌物增多。近2周来，原有皮损加重，且不断有新疹出现。
既往史：体健，否认过敏史和家族史。
体格检查：一般情况良好，浅表淋巴结未触及肿大，各系统检查未见异常。
皮肤科检查：眼周、口周、耳廓、鼻孔周围、躯干、四肢、手掌和手背、足背和足跖部、肛周、阴茎及阴囊皮肤上散在多数大小不一的浮肿性红斑、丘疹；双前臂及手背红斑上出现数个黄豆和蚕豆大小的张力性水疱。双眼睑结膜充血，多数分泌物。口唇及唇内侧粘膜、颊粘膜、上腭、舌面和舌下广泛糜烂。
实验室检查：ESR 58mm/Hr；IgG 18.Og/L↑；ANA 1:160；其余血化验结果均未见异常。
皮肤组织直接免疫荧光(DIF)检查：阴性。以正常人皮肤及小鼠膀胱为底物，取患者血清作间接免疫荧光(IIF)：示C3和IgG棘细胞间沉积，滴度1：640。以患者血清作免疫印迹可见210kd和190kd两个条带。特异性ELISA试验证实患者血清识别的这两个抗原分别为封斑素和周斑素。腹部B超及CT示腹膜后占位病变。
皮肤组织病理检查：右股部苔藓样皮损示表皮角化亢进，灶状角化不全，颗粒层楔形增厚，棘层肥厚，皮突延伸，全层有多数坏死角质形成细胞;基底细胞液化变性;真皮浅层带状淋巴细胞为主浸润。水疱样皮损组织病理示基底细胞层上出现棘层松解，产生裂隙和表皮内疱;真皮浅层散在淋巴细胞和嗜酸性细胞浸润(下图)。
二、诊断
诊断：副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic pemphigus，PNP)
诊断依据：
南京一日游跟团 1.患者中年男性，先是口腔、会阴等黏膜部位广泛糜烂。之后出现多形性皮损，糖皮质激素无明显效果。
2.组织病理可见棘层松解、界面改变和角质形成细胞坏死；
3.以正常人皮肤及小鼠膀胱为底物，患者血清IIF示C3和IgG棘细胞间沉积。血清行免疫印迹可见210kd和190kd两个条带；
4.CT显示腹膜后占位病变。
三、
入院后先给予泼尼松龙60mg/d，皮损继续加重，加服环孢菌素A 400mg/d，皮肤和粘膜损害好转。遂进行手术，手术所见肿物在腹膜后，光滑，中等硬度，有完整包膜，7.0cm×5.0cm×6.0cm大小。肿物组织病理示透明血管型Castleman’s肿瘤。术后皮损逐渐消退，遗留明显的素沉着，但口咽部、鼻腔部粘膜损害存在时间较长，约半年后停用激素。随访7年无复发。
四、本病简述
副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic pemphigus，PNP)是1990年由Anhalt等命名的一种自身
免疫性大疱性疾病。以严重的疼痛性黏膜糜烂和多形性皮损为特点，血清中存在有多种自身抗体，同时伴随肿瘤。
PNP大多在中青年发病。临床上出现最早的症状是口唇和口腔黏膜广泛糜烂、疼痛，且顽固难治。外阴粘膜、眼结膜均可受累。以后出现皮肤损害，呈多形性，常见有融合性红斑，伴水疱、大疱、糜烂和结痂；扁平苔藓样损害及多形红斑样损害；掌跖片状红斑是PNP 的特征性表现。取皮损作组织病理检查可见表皮内有坏死的角质形成细胞，基底细胞液化变性。基底细胞上棘层松解性水疱或真皮浅层带状淋巴细胞浸润。以小鼠膀胱为底物，以患者血清作间接免疫荧光检查示C3和IgG棘细胞间沉积。
