鲍正华;张旭;韩真
【摘 要】上海特美食排行榜前十名
目的：探讨内镜在急性梗阻性化脓性胆管炎中的临床应用价值。方法对芜湖弋矶山医院2011年1月至2013年8月收治的急性梗阻性化脓性胆管炎经内镜介入的30例患者的临床资料进行回顾性分析。结果30例急性梗阻性化脓性胆管炎经内镜下后，无一例出现消化道穿孔和死亡，术后出现3例急性胰腺炎，1例乳头切开后出血，总的并发症发生率13.3%。结论急性梗阻性化脓性胆管炎一旦诊断明确，应尽早行急诊内镜下，可以在最短的时间内改善患者的全身状况。而且内镜微创、安全、有效，能明显缩短住院时间并能最大程度上提高治愈率，挽救患者生命。 【期刊名称】《现代消化及介入诊疗》
【年(卷),期】2014(000)006
【总页数】3页(P383-385)
【关键词】急性梗阻性化脓性胆管炎;内镜下;ERCP
【作 者】鲍正华;张旭;韩真
【作者单位】237000 六安市中医院消化内科; 241000 皖南医学院弋矶山医院消化内科;237000 六安市中医院消化内科;241000 皖南医学院弋矶山医院消化内科上海欢乐谷一日游
【正文语种】中 文
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是临床常见的急腹症，具有发病急骤、病情凶险、变化快速、并发症多、死亡率高等特点，为胆道良性疾病死亡的首要原因[1]。近年来，随着内镜技术的成熟和提高，AOSC患者的死亡率明显降低，尤其是手术高危者更主张早期的内镜，以微小创伤达到满意外科引流效果，操作简单，安全可靠，能够有效地降低胆管内压，缓解胆管化脓性炎症病变，起到作用。本文就芜湖弋矶山医院2011年1至2013年8月30例急性化脓性胆管炎患者的临床资料进行回顾性分析（所有患者均行内镜下），旨在进一步指导临床，现报告如下。 一、临床资料
收集芜湖弋矶山医院2011年1月至2013年8月收治的30例经内镜下的急性化脓性胆管炎
病例，所有病例均符合中华医学会外科学会1983年提出的急性重症胆管炎的诊断标准[2]。所有患者均表现有不同程度的黄疸、腹痛、发热及恶心、呕吐等症状。其中男18例，女12例。年龄36～76岁，平均61.4岁，65岁以上12例，占40%。其中9例既往有胆囊切除术史，4例有胆道手术史或ERCP取石病史，8例合并有慢性疾病如高血压、心脏病、糖尿病史，5例合并胆源性胰腺炎，1例合并感染性休克（血压下降、心率增快、意识模糊等）。
二、仪器与设备
十二指肠镜ED-3440T（日本PENTAX公司）、C形臂（德国Ziehm imaging公司）、COOK针状剖开刀（日本奥林巴斯）、高频电刀KD-Z11Q-0725（日本奥林巴斯）、斑马导丝0.035（德国MTW.Endoskopie）、造影导管（日本奥林巴斯）、数字胃肠X线光机（德国）、胆道扩张器（美国）、胆道塑料内支架（美国COOK）、胆道金属内支架（南京微创）、取石网篮FG-22Q-1（日本奥林巴斯）、取石球囊TX-15-A（美国）、国产鼻胆引流管（上海康鸽）。
三、术前准备
拉脱维亚和中国断交患者入院后给予强力抗感染及对症（包括抗休克），并积极行ERCP内镜下术前的准备。向患者说明内镜下的目的、过程及其术中术后可能出现的并发症，在患者知情同意的基础上与其签署知情同意书。检查患者有无严重的心、肺、脑、肾等重要脏器的功能障碍，检查血压及凝血功能，做造影剂的过敏试验，备好造影剂。术前15 min肌注10 mg，山莨菪碱10 mg，哌替啶50 mg，并予心电监护等。一旦发现心电异常和（或）血样饱和度低于90%，立即终止手术，及时抢救。
西双版纳6日游多少钱四、手术方法
性ERCP包括内镜下乳头括约肌切开术（EST），内镜下鼻胆管引流术（ENBD），内镜下取石术和内镜下胆管内支架植入术（ERBD）等。患者取俯卧位，常规十二指肠镜进镜，以推进法或提拉法寻乳头，使乳头位于视野中央，选用造影导管或切开刀进行插管。插管成功后，首先吸净脓性胆汁，以降低胆道压力，然后将76%泛影葡胺和生理盐水按1:1稀释后进行造影，确定造影管在胆管后，在导丝的引导下将造影导管进一步插至梗阻段以上，以甲硝唑加庆大霉素16万单位反复冲洗胆道，待冲洗出的胆汁基本清亮，患者血压、脉搏趋于稳定时，开始行内镜下。根据病人的全身情况和胆道梗阻的不同病因分
别选择ENBD、EST取石及胆道内支架植入术不同的手术方法。ENBD（联合或不联合Oddi括约肌切开）可以很快降低胆道压力，适用于病情不稳定或者结石数量较多和体积较大的患者，待患者度过危险期后再行EST取石或者外科手术等。EST切开取石仅适用于单个或者多个胆管小结石、病情稳定的患者。对于EST取石的患者，无论结石取尽与否，术后都常规放置鼻胆管引流。ERBD（联合或不联合Oddi括约肌切开）也可用于急诊胆道引流，作为病人有胆总管大结石、病情不稳定时采取的一种姑息性措施，胆管内支架的优势是不会被病人拔除，因此，在意识不清或情绪激动的病人时，优于ENBD，对于恶性肿瘤不能切除或者患者拒绝手术，良性胆管狭窄等引起的胆管梗阻的患者，也是胆管内支架置入的适应症。
五、术后处理
术后常规禁食给予抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染、抗休克、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等。严密观察患者生命体征及腹部体征变化，术后4 h及次日晨抽血查淀粉酶，注意有无并发术后胰腺炎，并动态监测血常规，明确有无术后出血感染等。
六、观察指标
观察指标概括如下：①术前患者的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TB）、碱性磷酸酶（AKP）及γ-谷氨酰氨转肽酶（GGT）；②术后一周患者的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TB）、碱性磷酸酶（AKP）及γ-谷氨酰氨转肽酶（GGT）；③术后血常规、血、尿淀粉酶检测值情况。
七、统计学方法
选用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理与分析。计量资料以x±s表示，两组间比较采用配对t检验，设α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。
凤凰公园30例AOSC中病因为胆总管结石25例（83.3%），其中单个胆总管结石17例，多个胆总管结石8例（有2例合并肝内胆管结石），胆道蛔虫1例（3.3%），胆总管下端良性狭窄1例（3.3%）（既往有胆囊切除病史），原发性硬化性胆管炎1例（3.3%），胰头癌1例（3.3%），胆管癌1例（3.3%）。根据患者的病情和术中情况，分别选择不同的内镜方法。
本组30例患者经内镜后均未出现严重并发症，无一例消化道穿孔和死亡。在术后的24
～48 h辅以适当的抗生素后，其中26例患者腹痛减轻，黄疸下降，体温降至正常。内镜后出现3例急性胰腺炎，其中急性重症胰腺炎1例，除有血尿淀粉酶升高外，还有较剧烈的上腹痛、呕吐、发热、血C反应蛋白升高、白细胞升高，上腹压痛伴肌卫，B超和上腹部增强CT提示胰腺水肿，胰周广泛渗出。经保守后腹痛症状缓解，淀粉酶下降至正常范围，全部保守成功。1例出现解暗红血便，经止血、输血、补液、扩容等后，出血未能停止，后经DSA下血管栓塞后血止。本组30例患者经内镜后，血白细胞总数，血清总胆红素，酶血指标均显著下降，见表1。
急性梗阻性化脓性胆管炎是由于在胆道梗阻基础上合并的胆系感染，胆道压力增高，细菌和毒素返流入血，进而引起胆源性脓毒症，是胆道感染最严重的一种疾病，也称为重症急性胆管炎（ACST）。胆总管结石合并胆总管梗阻是AOCS的最常见原因，其他导致AOCS的原因包括：手术后胆管狭窄，肿瘤，十二指肠乳头狭窄，慢性胰腺炎等。胆道梗阻后胆管内压力迅速升高，细菌滋生，在脓性胆汁基础上，细菌及内毒素通过静脉反流入血，常易合并多器官功能衰竭。AOSC患者常表现为阵发性上腹痛、寒战高热、恶心呕吐、出现黄疽，即所谓典型的夏柯（Charcot）综合征，其体温高达40℃以上持续不退，黄疸继续加深，血白细胞计数及中性粒细胞升高，如不及时，临床症状进一步发展，并有精神
症状出现（精神萎靡、嗜睡昏迷、烦躁不安、谵妄）和周围循环不良（皮肤发冷、出冷汗、面部潮红）的表现，有胆源性脓毒症或全身炎性反应综合征（SIRS），此时已进入休克状态或早期休克，即所谓的雷诺（Reynolds）五联征。若不积极行胆道减压引流、解除胆道梗阻，病情进一步发展，必然出现多发性细菌性肝脓肿、明显脓毒性休克和/或多器官功能障碍综合征（MODS）以及弥漫性血管内凝血（DIC），甚而几个小时内造成死亡，预后极差。由于AOSC起因于胆道的堵塞或狭窄，抗生素因胆道堵塞胆汁引流不畅很难进入胆道系统内[3]，因此抗感染和抗休克的同时必须尽早进行胆道引流，及早而有效地降低胆管内压力。临床经验证明，不少危重病人手术中，当切开胆总管排出大量脓性胆汁后，随着胆管内压力降低，病人情况短期内即有好转，血压脉搏趋于稳定。说明只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展。AOSC的应以解除梗阻，恢复胆道通畅为原则[4]。传统手术方法采用胆总管切开T管引流，但由于急诊情况下，有时病人病因不明确，加之病人年龄较大、常常合并多种内科疾患，麻醉风险大。又有多次胆道手术史，腹腔广泛粘连、解剖不清，增加了手术的难度，延长了手术的时间，手术的并发症及死亡率较高。近期亦有行PTCD术者，但此类操作并发症多。近年来随着内镜技术的迅速发展，许多胆道梗阻病人可通过内镜胆道引流得到有效处理，内镜是在不开腹的
情况下进行，具有创伤小、痛苦少、恢复快疗效肯定和住院时间短等优点，充分体现了“微创”的优越性[5]。随着内镜技术的发展和提高，越来越多的急性梗阻性化脓性胆管炎病人可通过内镜下乳头切开、鼻胆管引流等，来引流出大量的脓性胆汁，起到了胆道减压引流的作用，部分病例也能同时解除其梗阻病因。
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