调查报告
2019年8月31日15时许，一艘私自套牌“粤汕尾渔12048”船名号的“三无”船舶在北纬22°11′7″、东经114°57′8″海域拖网作业过程时发生火灾，船上10名船员落海，船舶烧毁沉没，造成3人死亡、2人受伤，直接经济损失约341万元的较大渔业船舶火灾事故。新加坡环球影城地图
事故发生后，市委市政府高度重视，市委书记石奇珠第一时间作出批示，要求全力救治伤员，做好事故原因调查及善后等相关工作。并立即召集市委市政府有关领导研究部署事故处置工作，成立事故处置领导小组，迅速开展事故调查和善后处置工作。
2019年9月4日，汕尾市人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十一条的规定，成立由副市长、市公安局局长李世华任组长，市应急管理局局长李剑锋任常务副组长，市应急管理局副局长陈炳玄、市农业农村局副局长陈小健、市城区政府副区长余正茂、市城区政府副区长、市公安局城区分局局长叶伟健任副组长，市公安局、市应急管理局、市总工会、汕尾海事局、汕尾海警局、汕尾渔政支队、市城区应急管理局、市公安局城区分局、市城区渔政大队等部门有关同志组成的汕尾市“8·31”较大渔船火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委派人参加调查工作。同时聘请技术专家成立专家组参与调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析等，
查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况
（一）事故船舶的基本情况
事故船舶私自套牌“粤汕尾渔12048”船名号属“三无”（无船名船号、无船舶证书、无船籍港）船舶。2019年2月20日，杨兴春（四川渠县人）经手从郭其乐（汕尾市城区人）购置，购置后和彭海东（汕尾市城区人）、杨*全（四川渠
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县人）、杨兴平（四川渠县人）、王*春（四川渠县人）、
杨永周（四川渠县人）6人合股经营。2019年3月份，杨*
全在马宫港叫杨兴平在该船驾驶室两侧挂上“粤汕尾渔12048”船名号。
1、事故船舶主要技术参数。经调查和综合分析，主要技术参数：船长31.5米、宽7.2米，深3.5米，主机功率820千瓦（3部主机，其中1部康明斯350；1部康明斯400；1部康明斯525）；带有3部电机（2部40千瓦，1部30千瓦）；材质：木质；作业类型：拖网。
2、设备配置情况。据郭其乐与杨兴春的《渔船买卖合同》记载：该船配有雷达1台、海图机1台、对讲机1台；据该船生还者陈述，船上配备消防泵2台，救生圈、救生衣、灭火器若干个；船上配有甚高频、中高频等通导设备。
3、勘验情况。根据事故船舶轮机管理人员李荣提供情况和对相似渔船的现场比较，事故船舶机舱布置的情况如下：机舱位于船舶后部，主甲板上设有机舱棚，机舱棚两侧设有进出机舱的门。
机舱内主要布置情况：
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（1）机舱内设主机3台，其中左主机为康明斯400型、右主机为康明斯350型、中主机为康明斯525型柴油机，左右主机靠机舱前部，中主机在机舱后部呈品字形分布。
（2）机舱右前端有发电机组一台，功率30千瓦，左右主机各带发电机一台，功率40千瓦，其中，左主机轴带发电机上，因主甲板板缝漏水，在左主机轴带发电机上高度约100cm处悬挂约100×130cm帆布1张，帆布4个端角通过尼龙绳拉住固定在机舱前端及左侧壁，帆布左端距日用油柜最小平行距离约为30cm。
（3）机舱后端部设有主燃油柜3个，分左中右布置，机舱左主机处舷侧上方设有一日用油柜，储油量约为600～800Kg，日用油柜与机舱后端主燃油柜用钢质油管路连接，由电动输油泵进行供油，电动输油泵由设主甲板机舱棚内的电源插头直接供电，日用油柜下端连接燃油过滤器向3台主机供油。据调查了解，日用油柜与燃油过滤器连接管路中由一小段为透明胶管代替管路弯头使用。
（4）日用油柜距主燃柜约200cm，与左主机平行位于左主机上方，距左主机平行距离约为50cm左右，日用油柜为钢质，未能按技术规范要求设置透气管及油标尺，仅用一条透明胶管连接日用油柜，同时作为透气管及油标尺使用，透明胶管下端与日用油柜用紧固件连接，上端直接用铁钉钉在甲板横梁固定。
（二）事故船舶股东情况
该事故船舶共6名股东：杨*全（四川渠县人，随船出海，事故中死亡）、王*春（四川渠县人，随船出海，事故中死亡）、杨兴平（四川渠县人，随船出海）、彭海东（汕尾市
城区人，曾用名：彭乖，未随船出海）、杨兴春（四川渠县人，未随船出海）、杨永周（四川渠县人，未随船出海）。
（三）事故船舶有关人员（10人）
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1、杨*全（股东，事故中死亡），男，四川渠县人，1972年11月出生，担任船长，负责日常船舶的生产、经营管理，持有《渔业船员证书》（职务：三级船长，证号：513030************，不适任该船船长）。
2、王*春（股东，事故中死亡），男，四川渠县人，1971年4月出生，船员，负责捡渔获物的工作，未持有船员证书。
3、周*忠(事故中死亡），男，四川渠县人，1965年2月出生，船员，负责捡渔获物的工作，未持有船员证书。
4、李荣，男，四川渠县人，1963年8月出生，轮机长，未持有职务船员证书。
5、王金于（事故中受伤），男，四川渠县人，1964年6月出生，船员，负责捡渔获物的工作，未持有船员证书。
6、段小辉（事故中受伤），男，四川渠县人，1984年9月出生，船员，负责捡渔获物的工作，未持有船员证书。
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7、杨兴平（股东），男，四川渠县人，1968年5月出生，船员，负责捡渔获物的工作，有时代替驾驶，未持有船员证书。
8、燕果林，男，四川渠县人，1979年5月出生，船员，负责捡渔获物的工作，未持有船员证书。
9、杨永清（周*忠妻子），女，四川渠县人，1971年4月出生，负责煮饭等工作，未持有船员证书。
10、杨兴举，男，四川渠县人，1965年2月出生，船员，负责捡渔获物的工作，未持有船员证书。
（四）事故发生时海况与气象情况
据广东省雷达回波图显示，8月31日15时左右事发海域（北纬22°11′7″、东经114°57′8″附近）有弱回波发展，回波强度大致在10到15dBZ 左右，从雷达回波估测降水效率不强。另外，根据广东省闪电定位系统监测显示，事发海域未监测到闪电现象。
图1：2019年8月31日14:30、15:00和15:30惠州海域雷达回波图及闪电情况。正（负）号代表有闪电发生（正地闪、负地闪）。
事发海域14:3015:00闪电15:30闪电闪电
事发海域
事发海域
