制定机关 | |
公布日期 | 2016.12.28 |
施行日期 | 2017.01.01 |
文号 | 普洱市人民政府公告第49号 |
主题类别 | 基本医疗保险 |
重庆天气预报15天查询百度效力等级 | 地方规范性文件 |
时效性 | 失效 |
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正文：
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普洱市人民政府公告
第49号
《普洱市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》已经2016年12月13日普洱市人民政府第47次常务会议通过，现予公布，自2017年1月1日起施行。
普洱市人民政府
2016年12月28日
普洱市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）
第一章 总则
第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）及省人社厅、卫计委、财政厅、民政厅《关于统一城乡居民基本医疗保险覆盖范围和筹资标准有关问题的通知》（云人社发〔2016〕248号）、《云南省人力资源和社会保障厅云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）等相关规定，结合普洱市实际，制定本办
法。
第二条本办法适用于本市行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校和中小学学生、幼儿园儿童、婴幼儿、宗教教职人员、外来投资经商和务工人员及其未成年子女、国家和省、市规定的其他人员。 第三条城乡居民基本医疗保险实行市级统筹、分级管理。按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持基本医疗保险统筹水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务对等、个人缴费和政府补助相结合及以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
第四条人力资源和社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险政策的制定、组织实施和业务管理。
财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户、财政补助资金预算管理，保障城乡居民基本医疗保险业务工作经费，并对基金运行情况进行监督。 卫生计生部门负责对符合政府资助参保的计生对象个人缴费进行资助。
民政部门负责对低保、特困人员、边境一线村的农村居民等参保人员个人缴费进行定额资助。
发改、审计、教育、公安、宣传等部门按照各自职责，配合做好城乡居民基本医疗保险相关工作。
蚌埠必去的5个景点 第二章 参保管理
第五条城乡居民基本医疗保险实行全民参保登记。参保登记由医疗保险经办机构、乡(镇、街道)、村（社区）服务中心和学校负责。
城乡居民基本医疗保险采取单位（村、组、学校、幼儿园等）、家庭或个人等方式参保缴费。参保家庭成员均为城乡居民的以家庭方式全员参保。
第六条城乡居民基本医疗保险实行按年度参保缴费和享受医疗待遇。每年的7月至12月集中办理下一年度参保缴费业务，没有在集中缴费期缴纳保险费的，可在当年度1月至2月期间按全年一次性补缴，补缴次月起享受医疗保险待遇。
第七条出生三个月内（含三个月）的新生儿参保缴费期限不受限制，全年均可参保缴费。
父母均参加城乡居民基本医疗保险且符合计生政策的新生儿不缴费，随父母享受出生年度城乡居民基本医疗保险待遇。父母均未参加或一方参加城乡居民基本医疗保险的，出生后三个月内（含三个月）参保缴费的，自出生之日起享受当年度医疗保险待遇；出生后超过三个月参保的新生儿，在规定缴费期内参保缴费，自缴费次月起按规定享受医疗保险待遇。
第三章 基金筹集和管理
第八条城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，全市执行统一的筹资标准。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
城乡居民基本医疗保险年度筹资标准根据国家、省相关规定和城乡居民基本医疗保险基金运行情况进行适时调整。
第九条市、县（区）财政应当将城乡居民基本医疗保险的同级财政补助纳入年度预算安排。
2017年起，每年7月至11月征收的下年度个人缴费于当年12月31日前上解市级财政城乡居
民基本医疗保险基金专户；当年12月至次年2月征收的个人缴费与年度同级财政应当配套的补助资金一并于次年4月30日前全额上解市级财政城乡居民基本医疗保险基金专户。
第十条参加城乡居民基本医疗保险的人员应当按规定标准缴纳基本医疗保险费，个人缴费通过刷卡、现金支付等方式缴纳。参保人员所缴保险费一经入账，不予退费。
第十一条城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，独立核算，专款专用，不得挤占挪用。
严格执行社会保险基金预决算制度，城乡居民基本医疗保险基金预决算向人大、政府报告。基金收支管理情况应当定期向社会公布，接受社会监督。
第十二条各级医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理。各级人社、财政、审计、监察等部门依法对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。
第十三条市级医疗保险经办机构应当建立和完善城乡居民基本医疗保险基金运行风险预警机制，防范基金运行风险。
第十四条市级统一建立城乡居民基本医疗保险风险储备金制度。储备金规模按照当年筹资总额的5%计算，计算公式为：当年筹资总额×5%-（上年结转风险金+风险金利息）=当年应当计提的风险储备金。风险储备金达到当年筹资总额8%即不再计提。
第十五条城镇居民基本医疗保险和各县（区）新型农村合作医疗2016年度（含2016年）以前累计结余基金，并入市级财政城乡居民基本医疗基金专户，由市级统筹管理使用。
第四章 医疗待遇
第十六条参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，在定点医疗机构就医，确因病情需要的门诊（含普通门急诊、慢性病门诊、特殊病门诊）医疗待遇、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇项目纳入城乡居民基本医疗保险支付范围。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享受城乡居民大病保险规定的相关待遇。
第十七条门诊医疗待遇
（一）普通门诊。参保人员在实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构（包括村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）的乡、村两级定点医疗机构普通
门诊（含门急诊）就医的，医药费由医疗保险基金支付50%；在县（区）级定点医疗机构普通门诊就医的，医药费由医疗保险基金支付25%。门诊医药费最高支付50元/日（不含一般诊疗费和门急诊费），一个自然年度内，门诊医疗费最高支付限额为400元。
（二）门急诊抢救。市、县（区）门急诊抢救的医疗费用，按照《云南省基本医疗保险门急诊抢救管理办法》执行，纳入基本医疗保险规定的住院统筹基金支付标准结算。
（三）慢性病、特殊病门诊。经审批享受慢特病门诊补助的参保人员，按慢性病、特殊病门诊补助管理规定享受相应医疗保险待遇。慢性病门诊医疗费不纳入年度最高支付限额累计；在一个自然年度内门诊特殊病医疗保险基金支付的起付标准单独计算，门诊特殊病的医疗费用与住院医疗费用合并计算封顶线。
第十八条住院医疗待遇
参保人员在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，起付标准和支付比例为：
（一）一级医疗机构起付标准100元，支付比例90%；
（二）二级医疗机构起付标准500元，支付比例80%；
（三）三级医疗机构起付标准900元，支付比例60%；
在省政府驻地昆明市辖区内三级及省外医疗机构起付标准1200元，支付比例50%。
一个自然年度内多次住院的，每次住院均按起付标准执行，不累计计算。
第十九条城乡居民基本医疗保险住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。参保人员转诊转院按分级诊疗相关规定执行，未按规定转诊转院发生的医疗费用，在第十八条规定报销比例的基础上降低10个百分点报销。
第二十条对建档立卡的贫困人员，实行县域内定点医疗机构住院先诊疗后付费制度，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付；乡（镇）卫生院住院不设起付标准，符合规定的医疗费全额纳入报销；符合分级诊疗、按照转诊转院规范住院的，在第十八条规定报销比例的基础上提高5个百分点。
第二十一条城乡居民基本医疗保险医疗待遇按照城乡居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、服务设施标准和医用耗材的规定执行。
第二十二条一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险住院医疗费、特殊病门诊医疗费基本医疗保险统筹基金最高支付限额为4万元。
第二十三条生育医疗待遇
城乡居民基本医疗保险参保人员符合国家计划生育政策，在县（区）、乡（镇）级定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用实行定额包干，市级及以上定点医疗机构实行定额支付，定点医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者承担。九寨沟地震后没以前美丽了>敦煌莫高窟介绍
在统筹区内，顺产生育医疗费用支付标准为：县（区）、乡（镇）级医院1500元，市级及以上医院2000元；剖宫产生育医疗费用支付标准为：乡（镇）级医院1800元，县（区）级医院2400元，市级及以上医院3000元。一胎多孩生育的，每多1孩增加500元。
在非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第二十四条医疗保险基金不予支付的具体情形按照国家、省、市相关规定执行。
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第二十五条城乡居民基本医疗保险统筹基金起付标准、最高支付限额、医疗待遇水平，可
由市人力资源和社会保障部门根据经济社会发展和医疗保险基金收支运行情况提出意见，报经市人民政府批准后适时调整。
第五章 费用结算
第二十六条城乡居民基本医疗保险实行持卡(证)就医结算。参保人员在实现联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，个人应当承担的部分，由个人与医疗机构结算；统筹基金应当支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
第二十七条参保人员在尚未实现联网结算的定点医疗机构发生的医疗费用，先由个人垫付，再凭定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票和全部费用清单等资料原件，到参保地医疗保险经办机构报销，受理时限截止到次年6月30日。
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