作者：感染管理2021
转眼新冠疫情持续了两年，2021年⽆疑是繁忙的⼀年，全国多地出现本⼟疫情，我市随没有出现病例但疫情防控压⼒依然甚⼤。这⼀年，在医院领导班⼦的坚强领导下，我院各项⼯作稳步开展，既做好疫情防控⼯作，⼜完成医院控感各项⼯作计划。现将主要⼯作总结如下： ⼀、修订我院感控制度、布局流程，强化培训，加强疫情防控专项检查，做好院疫情防控⼯作，保障医疗安全 1、依据国家及本市疫情防控相关制度、⽂件，及时修订和完善我院感染管理相关制度和措施共XX份，同时对特殊科室如ICU、⼿术室、⾎透室、⼝腔科、⽿⿐喉、内镜、呼消科等疫情防控⾼风险科室的诊疗流程进⾏⼏次修订，并指导完成演练。同时，作为医院疫情防控主要部门，认真完成每周⼀次的院疫情防控领导⼩组会议记录，将每次专题会议的主要内容和要求整理成会议纪要下发全院学习，并要求全院职⼯对医院疫情防控⼯作能有全⾯的了解并执⾏。
2、根据疫情防控需要，结合上级卫⽣⾏政部门疫情防控及院感督导检查时提出的建议或意见，对医院各重点部门如预检分诊、发热门诊、核酸采集点、核酸实验基地的建筑布局进⾏优化，使得重点部门⼯作
流程更加符合相关要求，降低医院感染发⽣风险。同时，根据疫情防控要求，多次进⾏疫情防控应急演练。
3、强化医院感染相关知识，对在职医务⼈员、新⼊职⼈员、保洁⼈员、护⼯、保安、⾏政后勤、实习⽣等各级各类⼈员进⾏院感相关知识精准培训。特别是根据疫情防控需要，根据国家疫情防控下发的指南规范对全院及全区医务⼈员以进⾏三轮次的培训考核，并且承担不定期的医院以及卫健委要求的培训，如穿脱防护服、疫情防控院感重点知识等。
全年共进⾏疫情防控及院感知识培训⼤⼩规模XX余⼈次，累计培训XXX余⼈次。考核⽅式有试卷答题，⼿机app答题，现场考核、下科室提问；对ICU、⼿术室、⼝腔科、内镜中⼼、⾎透室等重点科室每⽉⼀次，普通科室每季度⼀次检查考核，利⽤问卷星将感控相关试题以每次五到随机出题的形式反复练习，要求每个⼈每周⾄少答题两次，将感控理念和要求融⼊到诊疗活动全过程。
4 、为做好疫情防控⼯作，我科专职⼈员受市、区疫情指挥部的委派多次对隔离酒店、基层医疗机构、⼆三级医院等的疫情防控⼯作进⾏督导检查，为全市疫情防控⼯作尽绵薄之⼒。
5、加强新冠期间的督导检查，我科室承担常态化疫情防控督导⼯作，每天专⼈负责对院疫情防控⼯作重点科室进⾏督导检查，形成督导记录台账，对发现的问题及时处理，追踪整改。
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⼆、开展⽬标性监测；
1、医院感染综合性监测：2020年度共有出院病历XXX份，发⽣医院感染XXX⼈，XXX例次，医院感染率XXX%。我科专职医⽣对⽹报的感染病例及时筛查，增加了感染管理部与临床医务⼈员的沟通，减少漏报的发⽣。
2、ICU的⽬标性监测：主要调查在住ICU内超过48⼩时，且有较重基础病，并有侵袭性操作的患者。2020年共调查ICU 患者XXXX⼈，累计监测床⽇数XXX天，其中发⽣医院感染的患者XXXX⼈，呼吸机相关肺炎XXX⼈，感染率XXX%；⼀般下呼吸道感染XXX例，感染率XXX%。尿管相关尿路感染XXX⼈，感染率XXX%；深静脉置管相关⾎流感染XXX ⼈，感染率XXX%；医院感染细菌送检率为XXXX%。
3、重点部位的监测：2020在全院范围内年共监测导尿管XXX例次，监测总⽇数XXXX⽇；其中发⽣导尿管相关感染的XXX例，感染率XXX%；深静脉置管共监测XXX例次，监测总⽇数XXXX⽇；感染率XXX%。对于三管的监测，要求每⽇评估，尽快拔管。
4、对全院所有⼿术切⼝开展监测，全年共监测⼿术病⼈XXX例，其中I类切⼝XXXX例，占总监测数的XXX%，II类切⼝XXX例，III类切⼝⼿术XXXX例。监测到相关I类⼿术切⼝感染XXXX例，感染率XXX%。
5、抗菌药物监测。关注限制级和特殊级抗⽣素的使⽤和菌检情况：共监测使⽤抗菌药物⼈数XXXX⼈，
使⽤限制级抗菌药物的⼈数XXX⼈，其中使⽤前菌检的有XXX⼈，菌检率XXX%；涉及特殊级抗菌药物使⽤⼈数XXX⼈，其中使⽤前菌检的有XXX⼈，菌检率XXX%。达到了卫健委指标要求。
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6、全院现患率调查，2021年9⽉17⽇进⾏医院感染现患率调查，本次调查应查⼈数为XXX⼈，实查⼈数XXX⼈，实查率XXX，符合医院现患率调查要求（≥96%）。本次调查显⽰，调查当⽇的医院感染⼈数为XXX⼈，现患率为
率XXX，符合医院现患率调查要求（≥96%）。本次调查显⽰，调查当⽇的医院感染⼈数为XXX⼈，现患率为XXXX%，未发现感染漏报情况。社区感染XXX⼈，感染率XXX%。
7、开展多重耐药菌感染监测：2021年全院共发⽣多重耐药菌感染XXX⼈次，XXX例次，其中⼤肠埃希菌XXX例次，肺炎克雷伯菌XXX例次，鲍⽒不动杆菌XXX例， MRSA（耐甲氧西林⾦黄⾊葡萄球菌）XXX例次；铜绿假单胞菌XXX 例，其他不常见多重耐药菌XXXX例。对于多重耐药菌感染患者出现较多的科室，我科进⾏了多重耐药菌防控措施落实的督导专项检查，查存在的问题，制定了改进措施并监督执⾏。
威海旅游景点排名前十8、⼿卫⽣监测。本年度全院各科室⾃查+感控办抽查⼿卫⽣时机数XXX次。其中执⾏了⼿卫⽣的次数为XXX次，⼿卫⽣依从率为XXX%，正确率达XXX%。根据《医院感染管理责任⽬标考核评分表》的要求，普通科室的⼿卫⽣依从率应≥70%，正确率应≥95%，我院今年⼿卫⽣依从率及正确率已达标。
9、今年在环境卫⽣学监测⽅⾯依然是重点科室每⽉监测，普通科室每季度监测，各科将监测存在问题做出分析，制定整改措施，实施改进。
三、加强医务⼈员职业防护
减少职业暴露的发⽣和发⽣后的处理流程，是我科本年度下科室重点培训的内容之⼀。⽬的是严格规范医务⼈员诊疗⾏为，增强⾃我防护意识。本年度共有XXX例上报锐器伤，其中XXX例为针刺伤，XX例为⾎液喷溅。在XXX例发⽣的针刺伤中，暴露源为⼄肝患者XXX例，梅毒患者XXX例，患者情况未知 XX例，⽆⾎液感染性疾病患者XXX例。
四、医疗废物管理
对医疗废物的检查贯穿在对科室的医院感染管理的检查中，特别加强对妇产科胎盘交接、存放及检验科菌种标本的出科前处理的检查。对专职医疗废物收集⼈员、新上岗⼈员、保洁⼈员强化医疗废物知识的培训，协同总务科在新冠防控期间进⾏多次医疗废物相关⼯作的演练。
六、做好各项迎检⼯作
2021年由于疫情防控⼯作持续开展，中省市各级卫⽣⾏政部门加强⽇常督导检查频次，包括各种疫情防控专项检查和其他感控相关⼯作的检查。在各种检查中，感染管理部能够及时根据检查标准，组织
相关科室学习和准备，各项⼯作受到检查专家的肯定。
七、积极参加国家级、省市培训，更新院感知识
提⾼院感管理⽔平，今年，控感专职⼈员参加了线上或线下参加感控相关学术会议XX次，及时了解全国医院感染管理新动态；将新规范新知识落实到实际⼯作中。
⼋、存在问题。
1、存在问题
（1）有些医务⼈员院感防控意识仍⽐较薄弱，对医院制定的消毒隔离、⼿卫⽣及⾃⾝防护等相关制度和措施不能遵照执⾏。
（2）科室院感监控⼩组未能发挥应有的作⽤，科级质控⼯作流于形式，不能认真对本科室的院感⼯作进⾏检查、督促。故宫预约入口
（3）⼿卫⽣依从率还有待提⾼。
（4）各重点部门、重点环节疫情防控还存在漏洞。附近临时工500元一天
2、整改计划：
（1）继续加强培训，提⾼医务⼈员院内感染控制意识，同时联合多学科、多部门联合监管，齐抓共管，落实“⼈⼈都是感控实践者”的理念。
（2）重新梳理医院感染三级管理组织，明确职责，建⽴兼职感控督导员制度，落实医院感染管理⼩组的管理作⽤，同时进⼀步加强对全院各科室的医院感染管理质量控制⼯作督导，杜绝医院感染的暴发，保证医疗安全。
（3）继续强化⼯作⼈员的⼿卫⽣意识，精准培训，持续监督及时反馈。
（4）针对疫情防控重点部门、环节加强监督检查⼒度，持续改进。
感染管理部
2021年11⽉24⽇
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