-调查研究-
脱髓鞘性脊髓炎1例报告
佟荟，李贵文，蒋静
湖北省宜昌市疾病预防控制中心，湖北宜昌443000
摘要：目的对宜昌市接种狂犬病疫苗（Vero细胞）后岀现脱髓鞘性脊髓炎疑似预防接种异常反应病例进行分析，为
上海动物园vs上海野生动物园丹东最值得一去的旅游景点减少或避免接种狂犬病疫苗（Vero细胞）后岀现类似严重疑似预防接种异常反应提供临床依据。方法对宜昌市2017年接种冻干人用狂犬病疫苗（Vero细胞）后岀现脱髓鞘性脊髓炎1例报告判定原因和依据进行流行病学特征分析。结果2017年宜昌市接种冻干人用狂犬病疫苗（Vero细胞）后岀现脱髓鞘性脊髓炎1例报告，属于疫苗接种异
常反应。结论接种疫苗后若岀现不正常体征，要及时就医，减少重症和死亡的发生。
关键词：狂犬病疫苗；监测；异常反应
中图分类号:R183文献标识码:A文章编号：1006-2483（2021）02-0126-03DOI：10.3969/j.issn.1006-2483.2021.02.030
A case report on demyelinating myelitis occurring after vaccination
of freeze-dried human rabies vaccine(Vero cells)
TONG Hui,LI Guiwen,JIANG Jing
Yichang Center for Disease Control and Prevention,Yichang,Hubei443000,China
Abstract:Objective To analyze the suspected case of demyelinating myelitis after vaccination with rabies vaccine(Vero cells)in Yichang city,and to provide a clinical basis for reducing or avoiding similar serious,suspected,and abnormal vaccination reactions after inoculation of rabies vaccine(Vero cells).Methods Epidemiological characteristics of a case
of demyelinating myelitis after freeze-dried rabies vaccine(Vero cells)inoculation in Yichang City in2017were analyzed. Results In2017,a case of demyelinating myelitis occurred after inoculation of freeze-dried human rabies vaccine(Vero cells)in Yichang city,which was due to the abnormal reaction of vaccination.Conclusion If abnormal signs occur after vaccination，timely medical treatme
nt should be taken to reduce the occurrence of severe diseases and deaths.
Keywords:Rabies vaccine；Surveillance；Abnormal reaction
2017年12月18日湖北省宜昌市某狂犬病预防专科门诊报告1例接种冻干人用狂犬病疫苗（Vero细胞）后，出现脱髓鞘性脊髓炎，疑似预防接种异常反应（Adv e rse Events Following Immunization, AEFI）病例，通过宜昌市疾控中心AEFI监测专业人员开展调查，并组织相关专家组诊断，属于疫苗接种异常反应。
1基本情况游桂林漓江自由行攻略
患者，男,70岁，于2017年8月24日16时被自家狗咬伤左脚1处，暴露等级为II级,8月25日上午9时，患者前往宜昌市某狂犬病预防专科门诊就诊，按狂犬病暴露伤口处置规范进行伤口处置，签定知情同意书，按狂犬病疫苗的5针0-3-7-14-28d接种程序，在患者左上臂三角肌接种了广州诺诚生物制品股份有限公司生产的冻干人用狂犬病疫苗（Ver。细胞）第1剂，疫苗批号201602014-2，效期为2020年2月9日，规格1mL/支，冻干人用狂犬病疫苗粉剂，自带西林瓶装注射用水组成，接种狂犬疫苗后，第2d出现发热（38T）、注射部位肌肉疼痛，无其它不适，8月28日、9月1日分别接种第2'3剂，接种3剂次后因副 第一作者简介：佟荟，本科，主任医师，主要从事免疫规划工作
反应加大,9月1日下午出现腰部以下短时间酸痛，乏力,9月2日，患者起床时感腰部酸胀，自觉腰臀部以下酸软乏力，行走感费力，以右下肢无力为主，但尚能独立行走，随后步行去医院门诊就诊，未行相关检查，回家后双下肢乏力加重，不能行走。家人立即送往医院住院。后面2剂换成其它厂家疫苗，完成5剂次的全程接种工作。
患者既往身体尚可，患慢性颈椎病和慢性乙型病毒性肝炎，无急性疾病，无疫苗接种过敏史。宜昌市某狂犬病预防专科门诊和接诊医生均持有预防接种资质和资格证，有规范的接种告知书(本人签字同意)，疫苗温度记录和出入库记录完整。患者在湖北省宜昌市中心人民医院诊断为“脱髓鞘性脊髓炎”，经住院对症，及后续对症康复后基本痊愈。
发病情况
患者于2017年8月25日上午9时许(约暴露后17h)，接种第1剂狂犬疫苗，第2d出现低热，腋下体温38T，局部肌肉痛，未做处理。
8月28日、9月1日按正常接种程序分别接种同一厂家相同批号狂犬病疫苗第2、3剂,9月1日下午出现腰部以下短时间酸痛,9月2日，患者起床时感腰部酸胀，自觉腰臀部以下酸软乏力，行走感费力，以右下肢无力为主，但尚能独立行走，随后步行去宜昌市第一人民医院门诊就诊，未行相关检查，回家后双下肢乏力加重，不能行走。家人立即将其送往宜昌市中医医院住院，期间患者感觉下肢无力进行
性加重，伴有小便困难，中医医院入院诊断为1.眩晕病2.脑梗塞3.颈椎病等。经相关处理，症状无明显缓解。于9月22日22时，转到宜昌市中心人民医院门诊以“双下肢无力原因待查：脊髓炎？”将患者收入神经内科一病区，入院后查体双上肢肌力5级，右下肢肌力3-级，左下肢肌力4级，双上肢腱反射(++)，双下肢腱反射(+ +)，双侧大腿根部以下痛觉减。入院后血常规提示WBC(7.90x109/L)、RBC(4.28x1012/L)J、HGB(130g/L)J、淋巴细胞百分比(16.3%)J、中性粒细胞百分比(75.9%)f、红细胞压积(39.4%)J,CSF生化：脑脊液蛋白0.75g/L, CL135.1mmol/L,GLU4.33mmol/L,PRO746.4mg/ L；颅脑平扫MR检查提示脑内多发腔梗，脑萎缩，脑白质变性，诊断为脱髓鞘性脊髓炎。经丙球冲击、营养神经、改善循环等，辅以康复后病情好转，于2017年10月13日出院。出院当天转入宜昌市第一人民医院进行住院康复，收入康复医学科。入院后查体左下肢肌力5级，右下肢近端伸肌肌力3+级，屈肌肌力4级，远端背伸肌力1级，跖屈肌力4级，左侧骶1以下，右侧骶3以下浅感觉稍弱，右下肢腱反射较对侧减弱，双侧病理征未引出。入院后查血常规(五分类)红细胞4.28x 1012/l J；肌电图示:①脊髓传导阻滞;②两侧第五腰椎-骶椎(L5-S1)神经根近端传导阻滞。入院后经综合物理康复、扩管营养神经等药物对症等，患者病情好转于2017年12月10日出院，出院诊断为:①慢性不完全性截瘫;②脱髓鞘性脊髓病等。现患者仍处于肌能康复期，下肢肌力较前增强，下肢麻木较前缓解，已能在踝足矫形器辅助下独立步行。
3疾病诊断及发生原因的判定与依据
当地AEFI调查诊断专家组于2018年2月，依据疫苗接种规范要求，结合患者临床表现、医学辅助检查结果、流行病学调查、接种狂犬病疫苗情况、神经类疾病高等教育教材和国内相关医学文献报道等，从以下几个方面进行了分析和讨论：
①临床症状与诊断相符该患者出现的症状，呈急性起病特点，脱髓鞘性病变多数呈急性发病，急性和隐匿仅见于少数病例。该病例首先出现的发热和下肢无力及不全截瘫，伴小便障碍等症状，是脱髓鞘性脊髓炎最多见的首发症状(约50%患者的首发症状)；表现为一侧或双侧，下肢无力或瘫痪，并出现尿便障碍，腹股沟以下痛觉减退等。宜昌市中心人民医院对患者脑血管、头部MRI检查示：脑内多发腔梗；胸12段脊髓异常信号，考虑脑白质变性。宜昌市第一人民医院肌电图示：脊髓传导阻滞及两侧第五腰椎-骶椎(L5-S1)神经根近端传导阻滞，脑脊液检查结果正常，排除感染因素。
②时间关联接种疫苗与此次发病有时间关联，接种疫苗时间与发病时间符合；
③疫苗因素疫苗说明书不良反应中极罕见不良反应第4种，为出现血管神经性水肿和神经系统反应。
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④文献资料有接种疫苗后导致脱髓鞘性脊髓炎的文献报道［1-4］和神经专业教材［5］有诱发病因的可能。
⑤病史调查患者无既往感染病史,10年前曾 全程接种过狂犬病疫苗，未出现过不良反应。否认
家族遗传病，对患者进行现场检查及住院病例调查中，亦未发现其他病因的存在。
⑥疫苗管理使用情况疫苗贮存运输及接种组织实施过程符合预防接种工作规范要求。患者所接种的冻干人用狂犬病疫苗(Vero细胞)属非免疫规划疫苗，由湖北省公共资源交易平台统一采购，厂家直接发货，疫苗冷链运输及保管规范，接种组织实施过程符合工作规范，排除疫苗质量问题可能性。
⑦流行病学调查该狂犬病预防专科接种门诊接种同批次狂犬疫苗15000针次，均未报告发生AEFI。宜昌市接种同批次约20000剂次,AEFI信息管理系统报告3例疑似预防接种异常反应报告AEFI病例，均为一般反应(2例发热,1例关节痛)；无异常反应报告。
4讨论
脱髓鞘性脊髓炎是急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)的一种，是中枢神经系统白质内出现髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的一组获得性疾患，其病理变化是神经纤维的髓鞘脱失或破坏，使神经冲动的传递受到影响，而神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整。急性脱髓鞘的神经髓鞘可以再生，且较迅速而完全，对功能恢复影响不大。该病发病率在0.4/10万~0.8/10万，好发于儿童和青少年，无性别、种族、地区和季节之分同，以儿童发病多见[7-8],50岁以上人少见，多呈急性或亚急性发病。
与接种疫苗的关系上，国内有多篇文献报道，提示狂犬疫苗可能引起ADEMo广州市疾控中心梁建华对1995—2010年国内文献报道病例结果：接种狂犬病疫苗与ADEM发病存在高度关联⑼；接种冻干人用狂犬病疫苗(Vero细胞)后出现临床孤立综合征(多种脱髓鞘疾病)1例[10]；通过对2000—2012年1155例临床诊断ADEM病例与预防接种关系分析,14.29%为疫苗接种后脑脊髓炎，其中狂犬病疫苗排第一位[11]；成人狂犬疫苗接种后疑致急性播散性脑脊髓炎1例[12]；接种其它疫苗后引起ADEM也有相关报道，流脑疫苗[13]，乙脑疫苗[14]，流感疫苗和水痘疫苗等。国外也有报道接种狂犬病疫苗可能引起细胞免疫介导的自身免疫损害，导致ADEM 的发生[15]o
近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民众生命健康带来严重威胁，暴露前后接种狂犬疫苗是预防狂犬病的唯一有效手段，接种狂犬病疫苗时，若出现异常反应或较严重的过敏反应，建议考虑用其它厂家狂犬疫苗进行替换并完成全程接种，较为安全。如果出现不正常体征，要及时就医，减少重症和死亡的发生。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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(收稿日期：2021-03-09)
(本文编辑：易秋莎)
