•380 •中华卫生应急电子杂志2019 年12 月第5 卷第 6 期Chin J Hygiene Rescue ( Electronic Edition)，December 2019，Vol. 5，No. 6
余守强刘峰汪勇盛亚运全勇辉周志良吴坤鹏
胸腔闭式引流导致胸腔活动性出血并不常见，一旦发生 会危及患者生命。溧水区人民医院近3年来遇到的3例因 胸腔闭式引流导致胸腔活动性出血的患者，2例急诊手术抢 救成功,1例保守。患者因未及时有效处理失血性休克 最终导致多器官衰竭而放弃。现报告如下。 辽宁本溪疫情最新消息
一、病例资料
病例1：男性，67岁，因“摔倒致右胸部外伤疼痛1h余”于2017年9月22日18:05人院。入院体检：心率62次/ m in，血压 168/109 m m Hg(l mmHg=0. 133kPa)。意识清楚, 一般情况尚可，右侧胸壁压痛。入院诊断：闭合性胸部外伤，右侧多发肋骨骨折，右侧胸腔积液。人院第17天右侧胸腔 积液超声定位示：右侧胸腔4.5 c m液性暗区；胸部C T示：右 侧肋骨骨折合并右侧胸腔中等量积液。人院第18天19:59 以Seldinger法行右侧胸腔中心静脉导管闭式引流，共引流 出血性液体约280 mL。2017年10月12日11:30拔除胸腔 中心静脉导管时出现引流管口搏动性出血，局部压迫止血后 引流管口出血好转，但患者诉胸闷
并逐渐加重，监测生命体 征提示心率92次/min，血压115/85 mmHg，脉氧96%，不排 除出血流人胸腔或肋间血管损伤伴胸腔活动性出血可能。立即转至手术室行原穿刺点扩创探查：胸壁皮下及肌层未见 明显出血。给予急诊行胸部C T检查示右侧胸腔大量积液。行胸腔镜下右侧胸腔探查，见右侧胸腔积血性液体约400 mL及凝血块100 g，并可见右第7肋间动脉活动性出血，给予电凝止血。患者术后恢复顺利，于2017年11月1曰出院。
病例2：男性,74岁，因“脑外伤18年，反复抽搐8年余”于2019年3月2日15:48人溧水区人民医院ICU。患者有 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD)病史8年余。人院体检：次/min,R: 21次/min，BP:107/69 mmHg，意识清楚，发育正常，营养中 等，气切套管接呼吸机辅助呼吸，查体欠配合，反应迟钝。气 管居中。桶状胸，两肺呼吸运动对称，无皮下气肿，两肺呼吸 音粗，可闻及痰鸣音，未闻及明显湿性罗音，腹平软，四肢肌 张力高，肌力检查不配合。人院诊断：（1)症状性癫痫，脑外 伤后遗症。（2) C0P D急性加重，n型，肺性脑病，慢性肺源性心脏病。人院气切套管接高流量吸氧（流速 40 L/min，氧浓度 40% )，呼吸 14 ~20 ?欠/min,SP02 100%。
入院第24天8:30患者呛咳后呼吸急促，氧饱和度下降
D0I： 10. 3877/cma. j. issn. 2095-9133. 2019.06.017
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作者单位:211200江苏南京，溧水区人民医院（东南大学附属 中大医院溧水分院）胸外科
通信作者：刘峰，Email: wy_liufeng@ 163. com 到90%，心率120次/m in，颈部、胸部、腹部及阴囊广泛皮下 气肿，查体：神志模糊，左肺呼吸音低。动脉血气分析示：Fi02100%，pH值 7.33，PaC0266 mmHg，Pa02486 mmHg。血 常规示：红细胞3.16X1CTVL，血红蛋白104 g/L，红细胞压 积30%。急査床边胸片示左侧胸顶局限性气胸，给予呼吸 机辅助呼吸，行左侧胸腔闭式引流术，操作过程中胸管送入 困难以手指分离肺与胸顶部粘连，打开一个隧道将胸管置入 胸管排气。经过抢救，患者于11 :〇〇左右意识清楚，呼吸平 稳，SP02 100% ，血压 106/60 mmHg,HR90 次/min。皮下气 肿较前有所减轻，左侧胸腔闭式引流管在位，有持续有大量 气泡溢出。复査胸片示气胸较引流前增加合并左侧少至中 等量胸腔积液，左侧胸腔2 h内有约90 m L血性液体引流 出。13:00心率82次/m in，血压85/64 mmHg，去甲肾上腺素 3 (X g/min。患者心率逐渐增快，持续低血压，逐渐增加去甲 肾上腺素泵人剂量。至21:00心率141次/min，血压85/ 50 mmHg，去甲肾上腺素 160 垂体 0.03 n^g/m in，肾上腺素 〇_06 叫•kg-1 .m in_1。
2019年3月25日21:45出现心跳骤停。经抢救30 min 左右，患者心跳恢复。患者血压难以维持，去甲肾上腺素剂 量逐渐增大，无尿，高钾血症，行床边C R R T。血常规：血红蛋白54 g/L，输红细胞悬液5.5 U，血浆875 mL。2019 年3月27日上午输红悬1.5 U。2019年3月28日大便隐血 阳性，给予制胃酸，输血等，患者心率仍然进行性下降，最低到23次/min，并出现昏迷，呼吸23次/min,SP0
2测不 出，大剂量升压药也难以维持患者血压，家属要求放弃。
病例3：男性,64岁，因“交通伤致意识不清1h余”于 2019年4月12日11:03急诊人院。有高血压、糖尿病病史。人院时意识模糊,GCS评分12分，左颞部部头皮肿胀，双侧 瞳孔直径约3 mm，对光反射存在，左外耳道见出血，四肢肌 力、肌张力无法检测，颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性，生理反 射存在，双侧Babinski征阴性。胸壁无握雪感及骨擦感，心 率72次/min。人院头颅、胸部、腹部C T检査（急诊阅片）提 示右侧额颞顶部硬膜下血肿、创伤性蛛血、脑肿胀，脑干周围 间隙变差，右侧脑室受压明显，中线结构左偏约1.2 cm，双 侧颞顶骨骨折，少量颅内积气，双侧头皮血肿；胸腹部未见明 显外伤性改变。人院诊断：（1)急性重型颅脑损伤：右侧额 颞顶部硬膜下血肿，多发脑挫伤伴蛛网膜下腔出血，脑肿胀，双侧颞顶骨骨折，左中颅底骨折，少量颅内积气，双侧头皮血 肿。（2)高血压病。（3) n型糖尿病。
2019年4月12日11 :30行右侧硬膜下血肿清除+脑清 创+去骨瓣减压+颅内压监护装置置入术，手术持续180 min。术后患者出现右侧瞳孔扩大，右侧瞳孔直径4 mm，光反应消失，左侧瞳孔直径2 mm ，光反应迟钝。立即复查头
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颅C T见双侧额叶脑挫伤，右侧额颞叶脑挫伤并迟发性血肿 形成，周围水肿加重。于2019年4月12日19:20再次行右 侧额颞叶多发脑挫伤伴脑内血肿清创术，手术持续170 min。
2019年4月13日10:15患者极度呼吸困难，口唇紫绀，大汗淋漓，胸腹部广泛隆起，可触及皮下握雪感，双肺呼吸音 低。考虑张力性气胸。立即于右侧锁骨中线第2肋间以康 进60 m L针筒自带的1.6x32TW XZ(白）针头穿刺，有高压 气体溢出。同时左侧锁骨中线第2肋间胸壁予以粗针头穿 刺排气减压。胸腹壁皮下气肿明显减轻。给予右侧锁骨中 线第二肋间置人24号胸管1根，闭式引流，水封瓶水柱波动 明显，无明显气泡溢出。患者呼吸困难症状缓解后床边胸片 见图1红箭头所示：左侧气胸，压缩约70%，给予左侧锁 骨中线第二肋间置胸管胸腔闭式引流，水封瓶水柱波动明 显，可见气泡溢出。
13:27患者出现心率增快、血压下降，右侧上胸腔共引 流出500 mL血性液体，粘稠，给予增加右侧腋中线第5肋骨 间胸腔闭式引流，至14:45患者双侧胸腔闭式引流畅，左侧 水封瓶水柱波动明显无水泡溢出也无血性液体引出，右侧上 胸腔引流血性液体未增加，右侧下胸管引流出血性液体约 550 mL。经过大量补液，输红悬2 IU，多巴胺5叫•kg —1. mirT1升压，患者血压进行性下降，最低到67/46 mmHg左 右，心率87次/m in。普外科会诊不考虑腹腔实质脏器出血 导致休克，患者超过24 h无腹肌紧张，也不考虑急腹症导致 见图1。所示膈下游离气体。有急诊开胸探査指征。
2019年4月13日15:40胸腔镜辅助切口下右侧剖胸探 查止血术，持续130 min。术中清理右侧胸腔积血约800 mL，术中见右侧胸顶部两个肋间有创面，其中一个创面壁层胸膜 稍被掀起就有活动性出血，给予电凝止血。术中输血红悬 4 IU，血浆775 mL，术后给予支持，恢复顺利。2019年5月20日转康复科进一步康复。
图1病例3患者胸片
注：红箭头所示左胸气胸，蓝箭头所示隔游离气体
二、讨论
病例1出血原因是住院医师对肋间血管和神经的走向 不熟悉[1]，上级医师没有关注和指导有关。通过事后了解，操作医师在局部浸润麻醉和置管过程中没有垂直进针肋间血管损伤，中心静脉管没有拔除前具有压迫止血作用, 一旦拔除中心静脉导管，肋间动脉损伤破口就会开放，导致 右侧胸腔活动性出血，经过及时手术处理患者得到满意恢 复，但还是有纠纷，经过医患双方协调以少量经济赔偿结案。给我们的经验是住院医师需要注重三基训练，操作前熟练掌 握胸腔闭式引流的适应症、操作规范和流程[3]，自己没有把 握时主动请上级医师指导。上级医师也需要放手不放言，尽 到监管和带教作用。鼓浪屿35元是往返票吗
病例2左胸顶部少量气胸不一定是导致呼吸困难的原 因，不一定需要胸腔闭式引流。但存在基础C0P 汤加王国
D的患者肺 顺应性差，少量气胸就有可能会加重呼吸困难，患者左上肺 与胸壁有粘连，胸顶局限性少量气胸，间隙小，如果一定需要 胸腔闭式引流，可考虑在C T定位下置人较细的引流管可能 安全些[<]，盲目置管不一定能够精准地将胸管摆入操作者 想要的气胸腔隙。本例引流后左侧液气胸伴持续漏气并见 血性液体引出考虑肺剥离面破损漏气伴左侧胸腔出血。本 例血红蛋白持续下降且进行性低血压证明存在失血性休克。失血可能来自：（1)胸腔闭式引流时手指分离时留下的胸壁 粘连断端小滋养血管后来开放出血。（2)胃肠应激性溃疡 失血，因患者大便隐血阳性。出现休克症状8 h后才输上 血，患者终因休克时间过长导致多器官衰竭而放弃[5]，不及时是患者效果差的重要原因之一。
病历3 —般情况下通过视、触、叩、听及气管有无左右偏 移等临床表现甚至胸腔穿刺来诊断是否有张力性气胸或判 断气胸来自哪一侧对于瘦长体型的患者来说可能并不难，但 当患者在张力性气胸时出现胸腹壁及阴囊广泛皮下气肿，对 体检或胸腔穿刺来诊断造成很大的干扰，易造成误诊，尤其 是对于低年资医师更是如此。本例患者当时情况紧急来不 及摄片[6]也来不及家属谈话和签字也来不及清示医院授权 的领导，只是口头告知患者家属患者需要紧急抢救，患者情 况略好转后补书面签字，家属点头同意。如果患者出现严重 并发症恢复不满意或患者死亡，事后患方不认可医师的抢救 措施不愿意补签字时，根据侵权责任法第七章55条款规定，属于未尽到该义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔 偿责任。在抢救生命垂危的患者时，如果家属不在场可一边 做准备一边让同事向授权的医
院部门汇报。从胸腔探查结 果右侧肺没有破损也无漏气，表明右侧胸腔穿刺时进针深度 不一定达到右侧胸腔，而在针穿刺到皮下排气后，患者皮下 气肿就减轻，患者呼吸困难症状也好转可能与气管受到压迫 减轻有关，症状缓解后再通过听诊或者等床边胸片后证实气 胸是来自左侧胸腔则右侧锁骨中线第2肋间胸腔闭式引流 则完全不需要，右侧胸腔活动性出血就能避免。术中探查见 右侧胸腔两个肋间可见创面，表明在胸管置人前，血管钳钝 性分离不是沿着一个隧道进人胸腔，可能是血管钳太短小，分离过程中方向偏离，出现2处隧道，胸管大小不合适不容 易将胸管一次性送人胸腔有关[7]。预防医源性胸腔活动性 大出血比出现胸腔活动性大出血时的再处理要更经济、更容 易、更安全和更主动。此患者右侧胸腔闭式引流后因胸腔大 出血导致重度休克且是在24 h
内经历两次颅脑手术后行胸
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腔镜辅助切口下探查止血且获得成功，归功于：（i)神经外 科手术疗效确切为患者顺利恢复提供的一个重要条件。
(2)及时补液、输血及血管活物等维持患者生命体征的 有力措施为患者进一步抢救贏得时间。（3)及时果断在胸 腔镜辅助切口下进行开胸止血手术是抢救成功的关键[8]。
三、小结
胸腔闭式引流引起胸壁血肿或胸腔活动性出血尽管较 少见，但很难避免，注意操作规范和流程可能会减少该并发 症出现。一旦出现该并发症保持镇静，密切关注胸腔引流情 况及生命体征变化，及时补液输血维持循环稳定是抢救成功 的关键，及时开胸止血是重要的补救措施。
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澳门旅游地图(收稿日期:2019-06-01)
(本文编辑：朱晓瓞）
余守强，刘峰，汪勇，等.胸腔闭式引流导致胸腔活动性出血3例报道[J/CD]•中华卫生应急电子杂志，2019,5 (6): 380-382.
