第十章 病例讨论
病例一
主诉：间歇性、游走性关节疼痛5年，近一个月加重而入院。
现病史：患者5、6年前，出现腰腿关节等疼痛，多在劳累之后发生，每可自行缓解。一个月来，因劳累及受凉，再度出现全身酸痛，大关节痛，发烧并伴有咽痛，门诊初诊为“上感一扁桃体炎”，抗菌素4天，仍发烧、头痛，入院前一天全身疼痛，不能下床活动。 诊断：风湿热
讨论题： 风湿热主要应用哪些药物?疗效如何?为什么?
(宜全)
病例二
患者：某某，女，36岁。
主诉：发热、腰痛、尿频尿痛两天。
现病史：患者于两天前开始发热，伴寒战、头痛，每日小便约30余次，伴尿急尿痛，右侧腰痛并向小腹部放射。 厦门同安必去8个景点
体检：体温38℃，呼吸24次／分、脉搏78次／分，面潮红、出汗、除右侧肋脊角部位有压痛及叩击痛外，无其他明显阳性体征。
实验室检查：血常规：白细胞13.5×109/L、中性90％，淋巴8％，单核1％，嗜酸球1％。尿常规：蛋白质++，白细胞++、红细胞++，脓球+++。尿培养：大肠杆菌、抗菌素敏感试验；氯霉素、链霉素不敏感。
重庆到九寨沟旅游攻略自由行诊断：急性泌尿道感染。
讨论题：该病例可用哪些抗菌素?
(宜全)
病例三
患者：某某，男，9岁。病史家长代述。
主诉：昨夜突然感胸部闷胀，呼吸困难，不能平卧。
现病史：，患者每到秋冬及春初季节遇寒冷时屡有发病，有气管炎及过敏史。
体检：患者呈痛苦面容，口唇青紫，两侧颈静脉怒张，端坐姿势，呼吸时出现三凹征，听诊呈高清音，有明显干湿罗音及哮鸣音。
诊断：支气管哮喘急性发作。
讨论题：
(1)请给予适当的平喘药。
(2)讨论平喘药的选用原则，作用原理及应用注意点。
⑶支气管哮喘与心源性哮喘的发生有何不同？
(宜全)
病例四
患者：某某，男，49岁。
主诉：左上腹部间断性疼痛十年，解柏油样大便1周。
现病史：患者间断性出现心窝部疼痛、嗳气、吐酸水史十余年，近日因气温骤降受凉、上腹部疼痛加剧(针刺痛、烧灼痛和绞痛交替存在)，常于夜间痛醒，有饥饿感，进食及服抑制胃酸药后缓解，解解柏油样大便，伴里急后重，无发热，无眩晕。
长隆水上乐园电音节 体检：体温36.8℃，呼吸18次／分、脉搏78次／分，血压15.9/10.6kPa(119/80mmHg)。消瘦体型，轻度贫血貌，上腹偏左方有局限性压痛点，不向别处放射。莫非氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：红细胞3.10×1012/L,血红蛋白105g/L，白细胞7.5×109/L，。大便潜血（＋＋＋）。x线钡餐检查：十二指肠球部见到龛影。胃镜检查：在十二指肠球部大弯侧可见一0.6cm×0.7cm溃疡，底部柏苔，周边粘膜充血、肿胀；活检无恶变。
诊断：十二指肠球部溃疡并出血
讨论题：
(1)请给出处理原则与用药方案。
(2)各类药物的作用原理、特点及应用注意点。
(宜全)
病例五
患者：某某，女，53岁。
主诉：半个月来心跳气急，近三天夜间不能平卧。
现病史：患者于15年前体检时发现高血压，当时血压18.7/12.7kPa(140/95mmHg),因无自觉不适，未用药。8年前出现劳累后头疼、头晕，测血压22.7/13.3kPa(170/100mmHg)，服用复方降压片后，血压可稳定于18/12kPa(135/90mmH
g)，症状消失后即停药。以后前述症状反复出现，服用过复方降压片、普萘洛尔等药，效果不理想，血压时有升高。一年前与儿媳争吵，心情激动引起咳嗽、吐白泡沫痰，同时心悸气短，胸部发闷，夜间不能平卧，面部及四肢浮肿，夜间有时醒，曾在门诊诊治，服药后好转。但近半个月来因劳累心悸气短，下肢浮肿，夜间不能平卧三天。 体检：神志清醒，半卧位，呼吸稍促，颈静脉怒张，血压23.9／17.3kPa(180／130mmHg)，心率90次／分，两肺底有湿性罗音，心脏向左扩大，心尖部有收缩期吹风样杂音，规则，肝于肋下4指，有压痛，两下肢有轻度可凹性水肿。
诊断：(1)原发性高血压 (2)充血性心力衰竭
讨论题： 应如何合理选药，其理论基础是什么?
(宜全)
病例六
患者：某某，女，43岁。保定周边一日游的小镇
主诉：劳累后心悸、气短已7年，近1个月来加重，且出现咳嗽，咳出呈泡沫状中带血痰，下肢水肿。
现病史：患者7年前起劳累时则有心悸、气短，曾用青霉素等药物，症状减轻。但近两年来自觉腹部逐渐肿大。1月前因劳累过度，又受风寒，出现咳嗽咽痛，痰中带血，心悸、气短、不能平卧，且1周来下肢出现水肿，尿少深，食欲不振，有恶心感。
体检：患者呈慢性病容，半坐位，双侧颈静脉怒张，呼吸短促，体温37.5℃，脉搏120次/分，心率130次/分，呼吸38次/分，血压13.3/9.33kPa(100/70mmHg)，两肺有散在的干性罗音，心律不齐，肺动脉第2音亢进，心尖部可听到5～6级吹风性收缩期及隆隆样舒张期杂音，腹部稍隆起，肝于右侧肋缘下锁骨中线上4cm可触及，且有轻度压痛，两下肢凹陷心水肿。
实验室检查：血常规：红细胞3.96×1012/L、血红蛋白108g/L、白细胞13.65×109/L、中性粒细胞82％、嗜酸粒细胞1％、淋巴细胞16％、大单核细胞1％。尿常规：深黄，微浊，酸性，比重1.019，蛋白阳性，糖阴性，透明管型阳性。心电图示心房纤颤，室率100次/分。
诊断：⑴风湿性心脏病 ⑵二尖瓣狭窄兼关闭不全 ⑶心房颤动 ⑷慢性心功能不全。
讨论题：
⑴该病例的方案。
出境游什么时候恢复⑵患者可选用哪些药物？其药理学依据是什么？有哪些用药注意事项？
(宜全)
病例七
患者：某某，男，50岁
主诉：近5天来畏寒发热、胸痛咳嗽。
现病史：患者5天前搬家，劳动中脱衣受凉，次晨有鼻塞、打喷嚏、咳嗽，下午畏寒发热，自己吃了些抗感冒药，但病情未有好转，近三天咳嗽加重，并伴左下胸疼痛，痰多，有时呈铁锈。
现在去美国签证好办吗既往史：无慢性咳嗽及结核病史。
体检：体温39.8℃，脉搏120次/ min，呼吸32次/ min，血压12.0/8.0 kPa （90/60mmHg），急性病容，面颊潮红，神志清楚，烦躁不安，呼吸急促，浅快，口唇有疱疹，皮肤、粘膜未见出血点，颈软，心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹软平坦，肝脾未触及，四肢未见异常。
实验室检查：血常规：白细胞22×109/L，中性粒细胞88％，淋巴细胞12％。胸透：左下肺大叶均匀模糊阴影。
诊断：大叶性肺炎，感染性休克早期
讨论题：
⑴该病例的方案。
⑵对此患者可选用哪些药物？其药理学依据是什么？有哪些用药注意事项？
(宜全)
病例八
患者：某某，男，10岁。病史家长代述。
主诉：高热头痛3天，呕吐，神态不清，四肢间歇性抽动1天。
现病史：患者入院前3天感到乏力、头痛、鼻塞、喉痛。昨起突然高热、寒战，头痛加剧。随即去保健站就诊，测体温40℃，注射青霉素一针，但回家后病情未见改善，并出现频繁的喷射性呕吐。同时有烦躁不安，渐陷入昏迷状态，并不时出现抽搐，即来院急诊。
体检：体温41℃，呼吸快而不规则，40次／分，脉搏140次／分，血压8／5.3kPa(60／40 mmHg)，神志不清，四肢呈间歇性抽动，伴谵妄，躁动状态，胸腹部及两下肢内侧可见散在性出血点。两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，口唇有泡疹，颈项强直，克匿氏症(+)，心肿，腹部无阳性体征。
