主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 现病史：
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术置换关节，患者及家属为求进一步，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。 既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：
丰宁坝上草原景点 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。 个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）： 生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。
婚育史：女。已婚。
家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。
贵州自驾游3天最佳路线体格检查
体温： 36.6℃ 脉搏： 78次/分 呼吸：18次/分 血压： 120/84mmHg
一般情况
发育：良好。 营养：良好。
体位：被动。 表情：痛苦。
烟台疫情最新消息今天各县市区意识：清醒。 步态：平车推入病房。
皮肤粘膜
颜：正常。
肿块：无
溃疡：无
疤痕：无
浅表淋巴结：正常。
头部：
眼：正常。 耳：正常。
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鼻：正常。 口腔: 正常。
颌面：正常。
颈部：
颈部血管：正常。
气管位置：正常。
甲状腺：正常。
胸部：胸廓：正常。
心脏：正常。 心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏：正常。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹部：正常。 腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。
四肢：
上肢：右：正常。 左：正常。
下肢：右：正常。 左：见疾病特点。
四肢远端脉搏： 正常。
肛门及外生殖器：正常。
神经系统：
感觉系统
浅感觉：正常。
深感觉：正常。
远动系统
肌容积：正常。 肌张力：正常。
肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢 Ⅴ级 右下肢 Ⅴ级 左上肢 Ⅴ级 左下肢 剧痛未查
反射活动（亢进+++，正常或阳性++,） 减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查）
浅反射 腹壁反射上﹑中﹑下 提睾反射（女） 肛门反射
左 ++ ++ ++ // ++
右 ++ ++ ++ // ++
深反射 肱二头肌 肱三头肌 挠骨膜 膝腱 跟腱
左 ++ ++ ++ 剧痛未查 ++
右 ++ ++ ++ ++ ++
病理反射 Hoffman征 Babinski征 Chaddock征 髌阵挛 踝阵挛
左 O 剧痛未查 剧痛未查 剧痛未查 O
右 O O O O O
专科情况：
蜀南竹海免费门票规定 患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
实验室检查及特殊检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
诊断依据病状：1、病史：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
儿童游乐项目2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
图解：
初步诊断：右股骨颈骨折
最后诊断：右股骨颈骨折
处理意见：1、尽快完善相关检查；
2、请示上级医师；
3、建议手术
签章：
手术同意书 （2）
姓名：李文桃 性别 ：女 年龄：67岁 职业：不详 住址:内蒙古呼和浩特市土默特左旗
术前诊断（包括介入性）: 左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折。
拟行手术名称：左股骨颈骨折复位内固定术。
手术指征：具备 术前准备及预防措施：完善
术中可能发生的意外及危险：
麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。●难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。
除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。
◆ 术中更改术式。◆ 难以解剖复位◆ 术中血管、神经损伤
术后可能发生的意外及并发症：
术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱. ●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。●诱发原有疾病恶化。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。●除上述情况外，本次手术还可导致下列并发症：
● 切口感染● 股骨头缺血坏死● 骨折延期愈合、不愈合● 二次手术取出内植物
医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化
也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
患者（或家属签字）： 与患者的关系： 医师签字： 2014年03月21日
2014年05月02日 17：00 首次病程记录
患者，田引儿，女，53岁。主因："外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"收入我科。
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术置换关节，患者及家属为求进一步，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
查体：T：36.6°C P：78次/分 R：18次/分 BP：120/84mmHg
患者轮椅推入病房,神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约3~4次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除左大腿部外，其余肢体及各关节均活动自如。
疾病特点：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
初步诊断：右股骨颈骨折
诊断依据：1.外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2.查体：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。 3. 拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
鉴别诊断：根据外伤、查体及X线片可明确诊断。
诊疗计划：1. 尽快完善相关检查；
2．请示上级医师；
3．择期手术
李冠世
2014年05月02日 17：10 李冠世主任医师查房
患者：田引儿，女，53岁，主因："外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天."入院，门诊以："右股骨颈骨折"收入我科，李冠世主任医师查房，患者诉左大腿部疼痛，查病人及阅片后建议手术。李冠世主任医师指示：给与患者消炎、消肿等对症，尽快完善相关检查，择期手术。
呼和浩特健安医院患者知情确认书
以病人为中心"的服务宗旨，维护患者利益不受损害，请您协助我们分别对以下事项进行核实：如准确无误请分别留下指纹，以示确认。
一、 患者实名确认（包括每字的准确性）
姓名：田引儿 性别：女 年龄：53岁
身份证号：******************
病史确认：主诉及病史是由患者或其亲属亲自提供，主管医师采集后如实记录而成，如您认为记录是真实的，请确认。
